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Centro de Recursos COVID-19

Marco bioético en la atención odontológica de pacientes pediátricos en tiempos de COVID-19

Asociación Latinoamericana de Odontopediatría.
Equipo Interdisciplinario COVID-191

Introducción

A principios del 2020, un nuevo virus causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) se diseminó a nivel mundial causando la enfermedad de coronavirus o COVID-19. La tasa de nuevos contagios varía por día y puede ser monitoreada en tiempo real.1 Con respecto a la situación actual en Latinoamérica, los casos confirmados de COVID-19 se han incrementado de forma importante.2 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado esta situación como una pandemia debido a los niveles alarmantes de propagación de la enfermedad y en especial por las complicaciones que se pueden suscitar luego del contagio.3

Desde el comienzo de la emergencia sanitaria a nivel mundial, los esfuerzos en Latinoamérica para detener la propagación de la enfermedad se han visto afectados negativamente debido al contexto propio del continente, el cual es anterior a la pandemia, e incluye: la pobreza, desigualdad, discriminación, la debilidad estructural de los sistemas públicos de salud y en algunos países, la inestabilidad política e institucional. Los factores antes mencionados han hecho difícil la eficacia de las medidas de confinamiento y distanciamiento social así como otras acciones en concordancia con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) y las recomendaciones emitidas por la OMS y la Organización Panamericana de Salud (OPS).

Como resultado de esta situación, la población de los diferentes países del continente Americano, han sido y continúan siendo, extremadamente afectadas por la pandemia global. Actualmente existe un amplio grupo social con COVID-19, siendo los más afectados aquellos en situación de vulnerabilidad, quienes requieren una atención prioritaria velando por la defensa y protección de sus derechos como seres humanos. Las personas con COVID-19 corren un riesgo especial de transgresión de sus derechos humanos, en particular a la vida y a la salud, por lo que se hace necesaria una adecuada disposición de instalaciones, bienes y servicios sanitarios y médicos, para realizar el diagnóstico y tratamiento.4

Los odontólogos, higienistas, asistentes dentales y los pacientes siempre han tenido un alto riesgo de infecciones cruzadas debido a su exposición a microorganismos patógenos presentes en la cavidad bucal y en las vías respiratorias. El entorno odontológico implica niveles peligrosamente altos de microorganismos como resultado del contacto cercano con la cavidad bucal del paciente y de la presencia de estos en los aerosoles generados durante algunos tratamientos.5

El llamado urgente que han realizado los diferentes sectores de salud de priorizar el enfoque bioético en todos los aspectos relacionados con la atención clínica e incluso la investigación durante la crisis actual de salud pública, ha requerido el trabajo colaborativo de diferentes grupos académicos y clínicos que contribuyan a dar una respuesta bioética a la atención en odontopediatría en este tiempo de pandemia ocasionada por la COVID-19.

La Asociación Latinoamericana de Odontopediatría (ALOP) ha convocado con éxito a un equipo multidisciplinario para construir un marco bioético que permita una mejor comprensión de la toma de decisiones promoviendo enfoques basados en diferentes niveles de evidencia y sustentados por la ética. Siendo así, este documento ha sido diseñado para emprender un acercamiento al debate relacionado con las preocupaciones éticas que se derivan de la atención odontológica y sus estándares potencialmente críticos durante la contingencia. Dentro de este marco, los odontopediatras podrán reforzar algunos conceptos importantes, entre ellos, los tres deberes principales de la atención médica y odontológica durante una emergencia de salud pública: planificar, salvaguardar y guiar. También se busca brindar detalles que orienten a los diferentes Comités de Ética adscritos a instituciones de salud y académicas para apoyar a los profesionales de la salud que atienden pacientes durante la contingencia.

Los objetivos de este marco bioético son:

  1. Destacar la importancia del uso del consentimiento y del asentimiento informado para la realización de tratamientos odontológicos en población pediátrica, así como para la investigación en tiempos de COVID-19.
  2. Implementar una guía clara y concisa que provea e incentive al especialista en odontopediatría a la reflexión bioética durante la atención odontológica en tiempos de COVID-19.

Consentimiento y asentimiento informado en odontopediatría en tiempos de COVID-19. Período de cuarentena/confnamiento - periodo de desescalada

El consentimiento previo, libre, pleno e informado deriva de derechos reconocidos en el sistema interamericano, como el derecho a la salud, a recibir y a tener acceso a la información, así como a no sufrir injerencias arbitrarias en la vida privada y que, asimismo, es un aspecto central en el desarrollo de la bioética de los derechos humanos, entendido como una herramienta de gran valor para enmarcar y resolver los problemas y dilemas vinculados a la pandemia.4

Existe un deber ético dentro del principio universal de autonomía que es el de respetar el derecho del paciente a la autodeterminación y confidencialidad. Este deber ético puede ser particularmente desafiante con la pandemia actual, ya que se tiene que actuar dentro del tratamiento aceptable y esto depende de la situación de salud de cada país y región. En el contexto actual, las circunstancias de salud pública obligan al odontopediatra a postergar ciertos tratamientos, en especial tratamientos electivos, hasta que mejore la situación o sea levantado el confinamiento.

Cualquier tratamiento odontológico debe recabar el consentimiento previo, libre e informado del representante legal del paciente. Dicho consentimiento, que en preferencia debe ser obtenido de forma escrita, debe suministrar información oportuna, completa, comprensible, clara, fidedigna y sin tecnicismos, teniendo en cuenta sus particularidades y necesidades específicas. De igual forma se le debe informar al representante legal sobre la evaluación de diagnóstico, tratamiento propuesto, el objetivo del tratamiento, duración probable y los beneficios y riesgos esperados del tratamiento, los posibles efectos desfavorables de la terapéutica propuesta, las alternativas de tratamiento incluyendo las menos intrusivas y el posible dolor o malestar, los riesgos, beneficios y efectos secundarios de otros tratamientos alternativos.4

Para que el representante legal de un paciente pediátrico brinde su consentimiento informado bajo el principio ético de autonomía en tiempos de COVID-19, se debe brindar información clara y precisa sobre los riesgos de la infección viral para el paciente, su familia y la comunidad, al conocer los riesgos, el cuidador puede evaluar con precisión la relación riesgo/beneficio que se obtendrá del tratamiento odontopediátrico dependiendo de las circunstancias individuales del paciente. Es importante que se diferencien y prioricen aquellos procedimientos que constituyen emergencias o urgencias dentales, de condiciones no emergentes.6

Con relación a la confidencialidad de los registros de los pacientes, los pacientes como sus representantes legales deben estar informados sobre la posible necesidad de compartir información identificable en caso de sospecha de contagio dentro del consultorio, de resto el odontólogo y su personal deben continuar manteniendo y respetando la confidencialidad y privacidad de todos los pacientes.6

Es importante destacar la importancia de la preservación de la privacidad y la protección de datos personales de las personas con COVID-19, en especial en estos momentos en donde ha habido una proliferación de herramientas digitales y aplicaciones que utilizan los datos personales de la población, e incluyen información personal sensible en el contexto de la pandemia. Existen diferentes normativas y un marco jurídico robusto sobre protección de datos, y el rol que juegan los órganos garantes en el cumplimiento de estos derechos.4

En el desarrollo del niño como persona, la madurez, autonomía y plena capacidad de decisión se adquieren mediante un proceso progresivo que dura años. La autonomía permite que la persona decida sobre sus actos individuales y de razón de estos, por lo tanto, la autonomía involucra dos preceptos éticos: todas las personas deben ser tratadas como individuos autónomos y todas las personas con disminución de su autonomía tienen derecho a la protección. Los niños logran plena identificación de sus derechos individuales y de los principios éticos universales alrededor de los 14 años, sin embargo, la edad no es la medida óptima de la capacidad mental.

Los niños, adolescentes y otras poblaciones vulnerables pueden tener una capacidad de toma de decisiones disminuida, y en ocasiones no están facultados para dar el consentimiento por si mismos. Los adultos responsables determinarán si la relación riesgo/beneficio es aceptable para permitir la realización de un determinado procedimiento, en especial cuando se trate de procedimientos invasivos, otorgando o no el consentimiento para su realización. Al niño se le debe explicar el procedimiento, de una forma comprensible por él, y solicitar el asentimiento informado.

Entre los 7 y 18 años surge una situación intermedia entre el consentimiento delegado a un adulto y el consentimiento autónomo que se denomina asentimiento. Para lograr este último, se debe suministrar al niño o adolescente información sobre los procedimientos que se le realizarán adaptada a su edad. Privarlo de ella, por una actitud de paternalismo mal entendida, es inmoral porque le anula como persona. Preguntarle al niño y contar con él, es una forma de reconocer su dignidad como persona y su condición como sujeto moral, y esto es así, no solo atendiendo a criterios éticos, sino también legales. El asentimiento es un acto sin valor legal de aceptación que debe ir acompañado siempre de un consentimiento verbal o preferiblemente escrito y firmado por los padres o tutores del menor. Implica un reconocimiento de la autonomía y constituye un acto de gran valor ético. En líneas generales se busca que el consentimiento de los padres no excluya el de los niños. Ante la duda de que no exista mucho acuerdo entre los padres y el menor, el consentimiento no debe ser firmado hasta que no se discuta con el menor y que exprese su voluntad y propiciar el diálogo entre el menor, sus padres y el odontopediatra para llegar a un acuerdo. 4,6

En este documento se proponen modelos genéricos para el consentimiento informado, así como asentimiento informado, para la realización de tratamiento de odontopediatría durante la pandemia COVID-19. (Anexos 1-3)

Aspectos éticos en la atención clínica de pacientes pediátricos en tiempos de COVID-19

Los problemas éticos propios de la atención preventiva y curativa en odontopediatría son numerosos y frecuentes. No obstante, en tiempos de epidemias y pandemias como la que se está viviendo en la actualidad por la COVID-19 pueden acarrear una carga significativa para la salud de la población pediátrica y conducir a una desorganización social y económica importante. Aunado a esto, se acentúan algunos dilemas éticos debido al riesgo biológico asociado a la atención odontológica. No obstante, el deber moral indica que se tiene de dar atención oportuna a todo paciente que así lo requiera. En este sentido, es importante tomar conciencia de estos dilemas éticos y de los valores individuales y sociales que constituyen la base del actuar ciudadana, profesional, así como las políticas de salud locales y regionales implementadas.

La Asociación Dental Americana 7 (ADA) recomienda que se continúen utilizando los Principios de Ética y el Código de Conducta Profesional (Código de Ética) como guía en la atención de pacientes durante la pandemia por la COVID-19. Los principios éticos de autonomía, no maleficencia, beneficencia, justicia y veracidad deben mantenerse como pilares fundamentales de la actividad profesional. Las premisas generales del Código de Ética de no hacer daño y poner el bienestar del paciente primero se mantienen. Con frecuencia, las recomendaciones y anuncios gubernamentales son consistentes con el Código de Ética, sin embargo, pueden requerir que los odontólogos tomen medidas adicionales a las que normalmente se exigen y deben ser cumplidas de acuerdo a las regulaciones nacionales y regionales.

El valor de la vida y de la salud

Toda vida humana es igualmente valiosa y digna y todos por igual tienen derecho a la vida y a la salud. El odontopediatra debe proveer una atención odontológica de calidad, con todos los recursos que minimicen los riesgos biológicos que de ella se deriven, de forma tal de garantizar el éxito del procedimiento realizado y que los beneficios superen los posibles riesgos que se pudieran originar con la atención.

La atención de pacientes durante la pandemia debe estar orientado en el respeto por la dignidad personal. Se trata de un valor esencial e intrínseco que permite considerar a todo ser humano como un fin en sí mismo, nunca como un medio, un portador de una singularidad y valor esencial, que lo transforma en un ser único e irrepetible. Entre otras aplicaciones, el respeto por la dignidad impide considerar criterios de asignación de recursos que estén influenciados por cuestiones ajenas a la esencia personal, tales como la edad, la valoración social, la discapacidad, entre otras. Se debe enfatizar la importancia de la calidad y el sentido de la vida para cada uno de los pacientes.

Para ahondar más dentro del valor de la vida y la salud se requiere la aplicación de principios éticos que a continuación se mencionan: 8

  1. Libertad: forma parte de los derechos humanos, que son garantías jurídicas universales que protegen a los individuos o grupos contra acciones que interfieran con sus derechos individuales y contra la dignidad humana. Todas las acciones que se tomen para el control de una epidemia/pandemia, incluyendo tratamientos médicos y odontológicos, tienen que ejecutarse dentro del más absoluto respeto a los derechos humanos.
  2. Justicia: el odontopediatra debe prestar atención a todos por igual, sin discriminaciones de edad, género, raza, condición social y económica. Este principio ético requiere que los riesgos, beneficios y cargas de las acciones en materia de salud, se distribuyan de una manera justa. “Es la distribución justa, equitativa y apropiada en la sociedad determinada por normas justificadas que estructuran los términos de la cooperación social”. La salud bucal de la población pediátrica debe ser protegida.
  3. Equidad: la distribución de los recursos debe hacerse de acuerdo a las necesidades y urgencias y esto debe prevalecer sobre los recursos económicos de los distintos grupos o partes de una sociedad. No obstante, es meritorio destacar que se debe dar prioridad en la atención odontológica a los que tienen mayor gravedad o afecciones bucales o a los más vulnerables. La falta de equidad hace referencia a diferencias en la salud que son innecesarias, evitables y que se consideran injustas o ilegítimas.
  4. Solidaridad: representa la responsabilidad y unión compartida entre personas. Los individuos con solidaridad mutua comparten intereses comunes y no están separados por opiniones, propósitos o acciones. La solidaridad está estrechamente relacionada con los principios de justicia y equidad y representa una obligación social que lleva a favorecer la atención de los más vulnerables de una sociedad, más que como una actitud personal. La solidaridad debería ser el principio rector de la salud pública, en general y con mayor énfasis, en el abordaje a la pandemia. La solidaridad se presenta como un dique de contención frente a la desigualdad y la discriminación social. En la atención de la pandemia por la COVID-19, cobra especial significado ya que sus víctimas aumentan en la misma medida que se acrecientan las fragilidades, las inequidades sociales, las vulnerabilidades y el estigma. El verdadero valor de la solidaridad se expresa cuando quien recibe el gesto solidario carece de todo poder, como aquellos que sufren las consecuencias dañinas de la pandemia. Allí se refleja el auténtico sentido humanitario de la fraternidad.
  5. Reciprocidad: una relación entre partes se caracteriza por una acción mutua correspondiente.
  6. Responsabilidad profesional: éticamente significa hacerse cargo de lo realizado frente al afectado, pero también significa cuidar de otro ser humano vulnerable.

En este sentido, los valores éticos para racionar y distribuir los recursos en tiempos de pandemia convergen en cuatro valores fundamentales:

  • Maximizar los beneficios que se puedan producir durante la atención odontológica empleando la menor cantidad de recursos o los que menos riesgo biológico susciten.
  • No discriminar. Tratar a todos los pacientes con el mismo respeto y dedicación.
  • Promover y recompensar el trabajo del personal de salud durante la pandemia.
  • Dar prioridad a las situaciones más graves y a los más enfermos.8

Importancia de los valores éticos en tiempos de pandemia

Durante situaciones de emergencia de salud pública, los profesionales de la salud y en este caso, los odontopediatras, deben equilibrar varios deberes: la atención centrada en el paciente, la ética profesional y la promoción de la igualdad y equidad en la distribución de riesgos y beneficios en la sociedad.9

La gran mayoría de los clínicos han recibido capacitación dirigida a una práctica profesional centrada en el paciente y tan sólo un pequeño porcentaje la ha recibido para la atención guiada por consideraciones de salud pública.10 La pandemia cambió el contexto y la forma de distribuir los recursos humanos y económicos y esto ha generado tensión especialmente en donde se han agravado las barreras de acceso a la atención médica y la disponibilidad de los recursos.11,12

Tradicionalmente la atención clínica se centra en el paciente, por lo que se basa en las preferencias y valores de cada paciente. Por el contrario, cuando se trabaja en el contexto de una emergencia de salud pública como la actual, se interrumpe la atención normal y se promueve la salud de la población minimizando la morbilidad y la mortalidad mediante el uso prudente de los recursos y de las estrategias.13,14

El ejercicio profesional debe tener como objetivo principal actuar éticamente, brindando un alto nivel de atención, limitando la incertidumbre o la angustia sobre cómo proceder, sin importar si se desarrolla en circunstancias normales o de emergencia.9 En el contexto de la pandemia, se deben establecer protocolos que permitan priorizar a los pacientes en función de la necesidad de tratamiento que requieran y en función de las posibles limitaciones de los recursos.11,16

Los deberes éticos que responden a la pandemia por la COVID-19 y que deben equilibrarse son: el deber de la atención médica que requiere fidelidad al paciente, alivio del sufrimiento y respeto a los derechos y preferencias de los pacientes, el deber del cuidado y sus ramificaciones como enfoque principal de la ética clínica y el deber de promover la equidad para el cuidado de las personas asegurando una distribución de beneficios y riesgos adecuada en la sociedad. Esto genera divisiones importantes como la promoción de la seguridad pública, la protección de la salud comunitaria y la asignación de recursos limitados, entre otras. Tanto los deberes mencionados como sus ramificaciones son el foco principal de la ética de la salud pública. 11,17

Es deber del profesional de la salud el saber planificar y gestionar la incertidumbre que se pueda derivar del manejo de desafíos éticos previsibles y emergentes durante la pandemia sobre cómo “hacer lo correcto” en la práctica clínica cuando los deberes y valores entran en conflicto. Estos desafíos suelen afectar la fortaleza del personal de salud y les hacen confrontarse a sí mismos. La planificación de los desafíos éticos en una crisis de salud pública como la actual incluye la identificación de posibles decisiones de triage, herramientas y procesos, escasez de personal, cambios en los espacios y las dificultades relacionadas con la disminución de los suministros.17

En casos de emergencia de salud pública el llamado es a dar respuesta a la mayor demanda de atención con la menor cantidad de recursos. Es posible que deban modificarse conductas terapéuticas habituales, adaptando la atención según los protocolos de control de infecciones, el uso racional de recursos, y la disponibilidad de personal, espacio y suministros. Sin embargo, las consideraciones bioéticas destacan que debe beneficiarse al paciente crítico que espera atención odontológica especializada.11,12

Durante la crisis de salud pública de COVID-19, es necesario salvaguardar a todas las personas vulnerables incluyendo a los trabajadores de la salud y a las personas susceptibles a mayores complicaciones derivadas de la enfermedad debido a factores como la edad, condiciones de salud subyacentes y aquellos con barreras preexistentes para el acceso a la atención médica.11 En el caso de la odontología, se debe reconocer que todo el personal como población vulnerable y de alto riesgo.

El acompañamiento y seguimiento de los pacientes, en particular de los más vulnerables, cobra especial importancia durante la pandemia, cumpliendo con la responsabilidad profesional. El uso de herramienta de atención a distancia, como la teleodontología, permita al clínico mantener contacto con el paciente, realizar actividades de promoción de salud, mostrar solidaridad, además de orientar y permitir la realización del mejor triage posible, para determinar los casos que deben ser atendidos de forma presencial.18

Los Comités de Ética Institucionales pueden apoyar a los profesionales de la salud, pacientes y a los miembros de la familia en la toma de decisiones informadas, basadas tanto en los derechos de los pacientes como en la responsabilidad profesional en materia de salud, considerando los cuatro principios de la bioética: autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia.15 Igualmente, deben prepararse para el servicio durante emergencias de salud pública reconociendo la importancia de promover la igualdad de las personas y la equidad en la distribución de los beneficios y riesgos para la sociedad, apoyando de la mejor manera la práctica clínica durante la pandemia, centrado en la atención al paciente, la gestión con personal reducido y el desarrollo de estrategias para abordar la angustia moral del personal bajo condiciones de crisis. 15,19-21

Marco normativo

Las finalidades de toda atención o servicio de salud son la protección de la vida y de la salud tanto física como mental, la optimización del bienestar de forma integral, el no abandono, el respeto de la dignidad como ser humano y su autodeterminación, haciendo uso del máximo de los recursos disponibles para un mejor tratamiento en la medida de las posibilidades.

Para la protección de la población, los Estados deben guiar las medidas que se adopten bajo los principios de igualdad y no discriminación de conformidad con los estándares interamericanos e internacionales de derechos humanos. En este sentido, resultan de relevancia la Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos de la Unesco, así como los aspectos fundamentales de la ética de la salud pública reconocida por las instituciones especializadas nacionales e internacionales en la materia. Las orientaciones técnicas de la OMS y de la OPS sobre el virus, así como los pronunciamientos de los Comités Nacionales de Bioética, sociedades científicas y médicas y otras instancias médicas.

Cada profesional es responsable de conocer y acatar las leyes, regulaciones y normativas que rigen los aspectos éticos de la atención odontológica de su localidad.

Para la protección del derecho a la salud de la población pediátrica, es necesario reconocer y garantizar el derecho que tienen de recibir una prestación adecuada de los servicios de salud, estos deben estar inmersos en un marco normativo y en protocolos de atención y tratamiento con parámetros claros de atención. Asimismo, estos deben ser constantemente revisados y actualizados, según la mejor evidencia científica.4

La Federación Dental Internacional (FDI)22 publicó unas recomendaciones importantes a considerar para la práctica odontológica y la promoción de la salud bucodental durante la pandemia del coronavirus. En este marco, la FDI estableció unos principios fundamentales:

  • La salud bucal es un servicio público esencial, fundamental para el bienestar y la salud en general y debe ser accesible para toda la población, por lo tanto, las autoridades correspondientes deben garantizar su acceso.
  • Los profesionales de la odontología deben estar presentes en los debates y toma de decisiones relacionadas con la regulación y orientación de la atención médica durante la pandemia.
  • Las autoridades deben facilitar el apoyo financiero y administrativo necesario a los odontólogos para reducir la carga financiera sobre las prácticas dentales y garantizar la continuación de una atención adecuada durante y después de la COVID-19.
  • Toda la normativa y las orientaciones dirigidas hacia los profesionales de la odontología deben tener en cuenta la situación y las necesidades de salud pública de cada país y no solo el riesgo de infección individual de los profesionales y de los pacientes.
  • Los odontólogos deben seguir estrictamente todas las pautas y regulaciones nacionales vigentes, incluidas las relacionadas con el equipo de protección personal (EPPs), los procedimientos de los diferentes tratamientos y los protocolos de admisión del paciente. Las autoridades deben garantizar el acceso a los EPPs a precios asequibles.
  • Los profesionales de la odontología tienen la responsabilidad de garantizar la atención en caso de emergencia, siempre que sea posible.
  • Es un deber utilizar todas las oportunidades para reforzar con mensajes de prevención de enfermedades en cavidad bucal con el objetivo de reducir la necesidad de tratamientos, las consultas electivas y los costos por atención médica.
  • Los odontólogos tienen la responsabilidad de proteger la salud y el bienestar de su personal y de los pacientes.
  • Las investigaciones sobre la COVID-19 y su transmisión, incluidas las consideraciones específicas para la práctica dental son necesarias para permitir una orientación adecuada al respecto.

Sobre el tratamiento odontológico en niños durante la pandemia COVID-19

El periodo de incubación de este virus varía entre individuos y puede ser de 2 y 14 días. Adicionalmente, los niños pueden estar asintomáticos o presentar síntomas leves e inespecíficos de la enfermedad, por lo que, tanto ellos como sus padres y representantes deben considerarse portadores potenciales del virus a menos que se demuestre lo contrario. La transmisión del virus es conocida y se ha ampliado en publicaciones anteriores pertenecientes al Centro de Recursos COVID-19, sin embargo, siempre es importante destacar que el odontopediatra como personal de salud se expone a situaciones cuyo riesgo de contagio es potencialmente alto. 23

Bioéticamente, propiciar la realización de tratamientos odontológicos en población pediátrica cuando esta la demande, constituye un deber ético y es responsabilidad del odontólogo prestar una atención de alta calidad, pero que a su vez represente el menor riesgo biológico colectivo.

Los tratamientos deben ser realizados considerando como prioridad la vida y salud general de los pacientes incluyendo su salud bucal, por lo que el tratamiento de urgencias en odontopediatría siempre estará justificado. No obstante, es deber del odontólogo tratante y parte de su responsabilidad como profesional de la salud en este momento histórico, el velar por el cumplimiento de los protocolos internacionales de bioseguridad dentro del consultorio.

Otro aspecto a resaltar es la importancia de una práctica eficiente simplificando los procedimientos para disminuir la generación de aerosoles y de esta forma disminuir el riesgo de contagio por infección cruzada, respetando y honrando el principio de beneficencia y no maleficencia. Actualmente existen opciones de tratamiento que minimizan o eliminan los procedimientos generadores de aerosoles, muchos de los cuales se basan en la cariología contemporánea, están bien documentados en la literatura científica y son mínimamente invasivos por su naturaleza.24

La orientación que se ofrece nunca puede cubrir todas las circunstancias posibles y se debe ejercer con responsabilidad profesional y social a la hora de tomar decisiones sobre si se debe o no brindar un determinado tratamiento. Es importante que el odontopediatra siga las pautas locales, nacionales y de la región. Durante la pandemia de COVID-19 es importante extremar el control de infecciones en defensa de la salud de todos. Una vez que se empiecen a levantar las restricciones de la práctica odontológica se recomienda que se mantenga la realización de procedimientos que generen la menor cantidad de aerosoles y sean mínimamente invasivos. Entre estos se destaca el tratamiento restaurador atraumático (ART), el sellado de lesiones cariosas con sellante de fosas y fisuras, el empleo de fluoruro diamino de plata, la remoción selectiva de caries y la técnica Hall.24

Hay que tomar en cuenta que algunos Estados progresivamente están adoptando transiciones hacia la reactivación plena de las actividades, resultando necesario que se adopten medidas necesarias para minimizar los riesgos de contagio, prevenir rebrotes masivos de la COVID-19. Esto incluye políticas públicas dirigidas a asegurar la disponibilidad de pruebas diagnóstico, mejorar la accesibilidad a los servicios de salud necesarios para asegurar, que de haber un aumento de los casos, se disponga de los recursos médicos, infraestructura hospitalaria y la disponibilidad de insumos.4

Consideraciones en bioseguridad

Dado que la transmisión de la infección se da por las gotículas suspendidas en el aire, siendo esta la principal vía de propagación del virus, se recomienda que el equipo de trabajo utilice todas las medidas de barreras recomendadas por entes internacionales, a saber: gafas y máscara protectora, máscara facial N95 o similar, guantes, gorro y ropa de protección adecuada para toda la atención odontológica que se preste durante el periodo epidémico.25

Investigación en niños y adolescentes en tiempos de pandemia.

De acuerdo con las normas éticas internacionales para la investigación en el área de salud en seres humanos, 25-27 la participación de niños y adolescentes resulta indispensable para la investigación de enfermedades o de condiciones patológicas a la que son particularmente susceptibles este grupo etario y los estudios deben estar canalizados en el trabajo “con” niños y no “en” niños, es decir, basados en el concepto moderno de la investigación centrada en el niño, considerando su opinión y decisión de participar en el proceso de investigación.

En este sentido, la participación del niño debe ser activa durante toda la investigación, su opinión debe ser tomada seriamente en cuenta y dependiendo de la edad, pueden ser competentes y reflexivos al informar sus propias experiencias.

La investigación en odontología es esencial para proporcionar el mejor tratamiento clínico al niño y adolescente el cual debe estar basado en evidencia científica sólida y disponible sobre la eficacia terapéutica de los diferentes procedimientos, así como de los diversos materiales dentales que serán utilizados y la seguridad de los mismos en esta población.6

Para que la investigación pueda considerarse científica, se debe basar en una serie de valores que surgen del mismo carácter de la ciencia, cuyo fin es la búsqueda de la verdad objetiva. Es importante hablar de una ética de la investigación, es decir, de una investigación con conciencia, cuyos resultados sean correctamente utilizados, en especial cuando la población a estudiar es pediátrica. 28

Es responsabilidad del investigador garantizar que su estudio sea de calidad, tanto en lo que se refiere a la originalidad, relevancia y valor para su área de conocimiento, como en destacar la importancia de considerar los aspectos éticos concernientes a la investigación. La honestidad debe caracterizar toda investigación (desde el planteamiento inicial, el diseño del estudio, hasta la difusión y publicación de los resultados) y para que esto sea posible, el investigador o grupo de investigadores deben ser honestos.

Un comité́ de ética no suple la moralidad del investigador, que queda reflejada en múltiples aspectos y momentos del proceso: la recolección de los datos de manera cuidadosa y metódica, el registro meticuloso del trabajo realizado, la interpretación realista de los resultados, sin forzar o ajustar los datos a las hipótesis que interesan al investigador, etc.

Lo primero a tener en cuenta en la investigación odontológica en niños y adolescentes, es que la verdad científica está al servicio de la persona y no al contrario. Por lo tanto, la verdad en medicina no es un fin en sí mismo, sino un medio al servicio del hombre, el cual sí se considera un fin per se. Esto no ha de significar un obstáculo ni un elemento disuasorio para el avance del conocimiento a través del método científico, sino que, más bien, asegura una investigación de calidad y bien elaborada, acorde con su finalidad última de mejorar la calidad de vida del ser humano en el respeto a su dignidad.29

También debe tenerse en cuenta la protección de la dignidad del ser humano que es objeto de investigación, contando con su consentimiento libre y bien informado acerca de los riesgos y posibles consecuencias de los procedimientos realizados sobre su persona.29

La ética en investigación enfatiza la responsabilidad en el ejercicio de la actividad científica, que incluye evitar sufrimientos innecesarios a los sujetos que participan en la investigación. Esta responsabilidad también incluye el fomentar de manera especial la reflexión ética que permita desarrollar el increíble potencial de la investigación científica, en aras de mejorar las condiciones de vida en el futuro y no de deteriorarlas.29

Por ultimo se debe garantizar la total transparencia en la investigación. Es responsabilidad del investigador ser siempre capaz de dar razón de su trabajo, respetando así́, por un lado, la opinión de la comunidad científica al evaluar sus descubrimientos y, por otro lado, siendo consciente del impacto social y la responsabilidad hacia la sociedad que tiene la actividad científica.29

Debido a la excepcional crisis sanitaria de la que se está siendo testigo en la actualidad debido a la propagación de la COVID-19, impone el deber ético de hacer investigación a fin de mejorar la prevención y la atención sanitaria de la población mundial. Esta investigación, es esencial para comprender la enfermedad, sus mecanismos de contagio y expansión, a fin de formular intervenciones y prácticas que sean eficientes y eficaces y que permitan contener el contagio. De igual forma, la investigación en esta materia permite también evaluar la seguridad y validez de los exámenes diagnósticos, tratamientos, vacunas y estrategias de manejo. En líneas generales, la situación no justifica la inobservancia de las pautas establecidas, guías y recomendaciones de los organismos internacionales vigentes, las cuales deben respetarse en todos los casos. Por ello, es imprescindible que se promueva la investigación sin quitar rigurosidad a la evaluación ética y metodológica de los estudios para cumplir el fin último que es la protección de los sujetos de investigación. En este orden de ideas cabe destacar la importancia de la obtención del consentimiento informado que permita asegurar que se respete la autonomía de todos los participantes y que su decisión es voluntaria.

A este documento anexamos modelos base de consentimiento y asentimiento informado para la realización de investigación científica en odontopediatría durante COVID-19. (Anexos 4 - 6)

La situación particular relacionada a la virulencia y la facilidad de contagio del COVID-19, encierra desafíos vinculados a la documentación del proceso de consentimiento informado. En ese orden, cuando los mecanismos habituales no son posibles, es necesario considerar formas alternativas (como por ejemplo contactar a los participantes por videollamada, desarrollar un registro de consentimientos informados por medios audiovisuales o imágenes digitales, obtención de consentimientos orales complementados con confirmación por correo electrónico y asiento en la Historia Clínica con la firma de uno o varios profesionales de la salud). La pertinencia y aceptación de las variantes dependerá de la normativa interna de la institución en la que se realice la investigación, de las regulaciones locales y con la autorización del Comité de Ética Institucional.30

Recomendaciones

La pandemia por la COVID-19 plantea cuestiones éticas y legales, en las que se incluyen prioritariamente la asignación de recursos y el acceso a la atención médica. Los cuatro principios éticos universales: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, pueden ayudar a los odontopediatras en la toma de decisiones y en la reflexión moral que se deriva de la atención odontológica durante la pandemia.

El odontopediatra tiene el deber de actuar priorizando el principio de beneficencia, pero respetando su dignidad y autonomía. Durante situaciones como la actual, la dignidad humana es el más alto de todos los valores y es independiente de la posición social o de la utilidad para los demás. En tal sentido, los tratamientos deben proporcionarse independientemente de la edad, género, origen o etnia, color, lugar de residencia, estatus social o económico (principio de justicia).

La COVID-19 amplifica los problemas de acceso a la atención médica y los problemas relacionados con la escasez de recursos. Por lo tanto, está éticamente justificado el reprogramar o cancelar procedimientos electivos, sin embargo, el deber ético es el de proporcionar una atención esencial y adecuada, tratando a los pacientes de acuerdo a sus necesidades, empleando la menor cantidad de recursos disponibles y disminuyendo en lo posible la generación de aerosoles que pudieran aumentar el riesgo de contagio y la propagación de la enfermedad.31

Autores

Desarrollo de este artículo liderado por: Rosa Gabriela Rondón (Venezuela), Gabriel Zambrano (Venezuela), Martha Mutis (Estados Unidos de América), Paola Beltri (España), Olga Cortés Lillo (España) como parte del Equipo Interdisciplinario COVID-19 de la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría.

Equipo Interdisciplinario COVID-19 de la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría: Jenny Abanto (Brasil), Mariana Armada (Argentina), Paola Beltri (España), Marisol Carrillo Tabakman (Paraguay), Haydée Casaretto (Argentina), Jorge Luis Castillo (Peru), Mónica Gladys Cesetti (Argentina), Bertha Angélica Chávez González (Perú), Ana Claudia Rodrigues Chibinski (Brasil), Salomon Alberto Cohen (Argentina), Olga Cortés Lillo (España), Luzia Ana Da Silva de Carballo (Venezuela), Gonzalo De la Fuente Alvarez (Chile), Renée Di Nallo (Argentina), María Débora Elizabeth Dricas (Argentina), Sandra Echevarria (Brasil), Piedad Cecilia Echeverry Marin (Colombia), Laura Fedelli (Argentina), Carlos Flores-MIr (Canadá), Andrea Virgina González Carfora (Chile), Lina María Hernández Salas (Colombia), Francisco José Hernández Restrepo (Colombia), Maria Teresa Ibañez Rodriguez (Bolivia), José Carlos Pettorossi Imparato (Brasil), Alejandra Lipari Valdés (Chile), Daniela Madrigal López (Costa Rica), Daniela Catalina Martínez Camus (Chile), María Gabriela Martínez Vásquez (Venezuela), A. Carolina Medina Díaz (Venezuela), Kelly Maria Silva Moreira (Brasil), Elías M. Morón (Estados Unidos de América), Martha Mutis (Estados Unidos de América), Camila Palma (Perú), Gladys Mabel Peña (Argentina), Adriana Pistochini (Argentina), Paloma Planells (España), Gabriel Politano (Brasil), Matias Rios-Erazo (Chile), Adriana Maria Rubiano Pinzon (Colombia), Karla Mayra Rezende (Brasil), Rosa Gabriela Rondón (Venezuela), Gabriela Scagnet (Argentina), Rosemary Sogbe de Agell (España), Marina Tavares Costa Nóbrega (Canadá), Jorgelina Valente (Argentina), Ernesto Venegas De Herrera (República Dominicana), Rosa Helena Wanderley Lacerda (Brasil), Ana Clara Zabala (Argentina), Gabriel Zambrano (Venezuela).

Información completa del Grupo Interdisciplinario COVID-19 de la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría

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Recibido: 15/06/2020
Aceptado: 30/07/2020
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