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Centro de Recursos COVID-19

Ortodoncia interceptiva durante la pandemia COVID-19: Urgencias y tratamientos prioritarios

Asociación Latinoamericana de Odontopediatría.
Equipo Interdisciplinario COVID-191

Introducción

A la presente fecha, los diferentes organismos de salud internacionales y locales han publicado recomendaciones, regulaciones y protocolos para atención odontológica durante de la pandemia COVID-19, ajustados a las diferentes etapas de la misma.

La Asociación Latinoamericana de Odontopediatría, en su misión apoyar y llevar la mejor información disponible a todos los colegas latinos, ha publicado guías prácticas y documentos de apoyo fáciles de utilizar y compartir con todo el personal odontológico que trabaje en ambiente hospitalario, clínicas gubernamentales, instituciones educativas y clínicas privadas, que presten atención a niños, adolescentes y pacientes en situación de discapacidad.1-3

Diferentes países se encuentran en diferentes etapas de la pandemia por lo que las recomendaciones pueden incluir limitar el tratamiento odontológico a los casos de urgencia o con necesidad de tratamiento prioritario. Esto puede implicar la suspensión temporal de los controles periódicos de ortodoncia interceptiva. El objetivo de esta revisión es proporcionar directrices en el manejo de la atención de pacientes con tratamiento de ortodoncia interceptiva el periodo de Pandemia por COVID-19, utilizando la literatura disponible y la opinión de los expertos. Son muchos los pacientes pediátricos que utilizan aparatos o que necesitan terapia a corto plazo, situaciones que requieren de planificación de tratamiento según la etapa de la pandemia en la cual se encuentre cada localidad.

Aunque los procedimientos de ortodoncia generalmente se consideran optativos, hay situaciones en cuales son prioritarios. Siendo así en este documento se busca definir el término de urgencias ortodóncicas durante el confinamiento COVID-19, determinando cuáles situaciones pueden ser manejadas en el hogar a través de la teleodontología y cuáles requieren la asistencia personal a la consulta odontológica. Igualmente, busca describir las maloclusiones que requieren tratamiento prioritario luego del confinamiento COVID-19, realizando algunas recomendaciones terapéuticas basadas en diferentes niveles de evidencia, para la etapa de dentición primaria o mixta temprana.

Las recomendaciones que a continuación se proponen están vinculadas a la situación excepcional de pandemia y pueden diferir de las prácticas clínicas habituales. No constituyen un protocolo clínico exhaustivo de todos los tratamientos posibles, sino una guía de orientación, sin sustituir regulaciones locales, protocolos específicos, ni leyes vigentes en cada país y son susceptibles a evolucionar y cambiar en función de la situación sanitaria. Se insta a los profesionales a realizar seguimiento a las actualizaciones que puede haber sobre este documento.

Ortodoncia interceptiva en el marco de la pandemia COVID-19

La Organización Mundial de la Salud declaró el descubrimiento de un nuevo coronavirus, llamado SARS-CoV-2 que no había sido identificado previamente en humanos. Posteriormente declaró pandemia por la enfermedad denominada COVID-19.4,5

El SARS-CoV-2, se puede encontrar en secreciones humanas como: sangre, saliva y heces. Por lo tanto, es capaz de transmitirse por contacto directo con un individuo infectado, así como a través de gotas o secreciones.6-8 Diversos estudios han reportado transmisión cruzada de COVID-19 entre los trabajadores de la salud.9,10

Todos los que asisten a un consultorio dental están directamente expuestos a la transmisibilidad de este virus en sus diferentes rutas. Por lo tanto, los Odontólogos deben conocer la evidencia disponible para proporcionar un entorno seguro para ellos, su personal, sus pacientes y sus familias.1-3,11,12

Ante la recomendación de confinamiento durante la pandemia COVID-19, la odontología ha sido limitada a la atención de urgencias. Durante el tratamiento de ortodoncia se pueden producir lesiones de las mucosas bucales, perdida o fractura de aditamentos, perdida de retención de aparatos fijos, entre otras complicaciones que pudieran ser consideradas situaciones de urgencia.

La Ortodoncia Interceptiva requiere proximidad entre el odontólogo y el paciente e impide el distanciamiento recomendado de 2 metros. Añadido a esto, la mayoría de los pacientes que poseen tratamiento ortodóncico son niños, quienes han sido reportados en diversos estudios como portadores asintomáticos, elevando el riesgo de contagio. Entre las posibles fuentes de contaminación, se destacan: la saliva del paciente, aerosoles y materiales e instrumentos de ortodoncia.12

Para la planificación de la atención de pacientes en pandemia, en primer lugar, es necesario clasificar el paciente según su riesgo médico y de contagio (alto o bajo riesgo),13 identificar el tratamiento a realizar (urgencia que amerite consulta presencial en el consultorio), así como evaluar el momento (tiempo) en el cual se presenta la urgencia. Este último puede clasificarse en: atención durante el confinamiento y posterior a la etapa de confinamiento.

Durante el periodo de confinamiento (cuarentena) se recomienda posponer cualquier cita de control y restringir el tratamiento a casos de urgencias, que no pueden ser resueltos de forma remota por el paciente, siguiendo las directrices dictadas por la OMS y las autoridades locales.13

Una vez culminado el confinamiento, aún en periodo de pandemia o desescalada, se deben seguir protocolos de bioseguridad y seguir las recomendaciones para la atención. Esta condición requerirá una organización diferente durante varios meses y la gestión remota de pacientes podría llevarse a cabo de manera eficiente utilizando plataformas de teleodontología para ofrecer consultorías de atención médica.14

Teleodontología

Durante la pandemia se propone el manejo de urgencias de ortodoncia interceptiva siguiendo paso a paso una secuencia ordenada de teleodontología. La mayoría de los problemas comunes de ortodoncia, como aditamentos descementados y aparatos removibles o retenedores extraviados o fracturados pueden ser manejados vía remota a través de teleodontología.15

La teleodontología permite lograr un contacto directo y rápido entre paciente y odontólogo tratante, permitiendo trasmitir instrucciones sencillas para solventar cualquier urgencia susceptible a ser manejada sin cita presencial.16 Además, permite realizar seguimiento y control de los pacientes que se encuentran bajo tratamiento activo en situaciones en las que el paciente no puede ir a la clínica.17

El monitoreo por teleodondologia de rutina dependerá de la situación clínica a evaluar, el control de retención usualmente pudiera requerir una imagen cada uno o dos meses y el tratamiento activo una o dos fotos por semana. Debe explicársele a los reperesentantes y pacientes las características que deben cumplir las fotos para que sirvan de guía diagnóstica.18

El primer paso debe ser la asistencia virtual, mediante el uso de teleodontología.14 El segundo paso, es la realización del triage o tamizaje para determinar si es una urgencia e identificar si amerita una consulta presencial o la factibilidad de brindar apoyo para el manejo del paciente en su casa, describiendo las características y limitaciones que puede tener la atención a distancia.16-19 El odontopediatra debe guiar a los pacientes sobre cómo manejar urgencias en casa y registrar toda la asesoría indicada.11 La toma de fotografías en casa puede ser explicada directamente de forma telefónica o con apoyo audiovisual.20

Con el propósito de aumentar la participación en niños y mejorar la comunicación, se pueden utilizar escalas visuales o emojis, ampliamente utilizados en psicología y medicina para identificar el grado de dolor o medir los niveles de ansiedad, entre otros.19

Las ayudas audiovisuales se pueden convertir en material de apoyo ante diversas situaciones de urgencias ortodóncicas, a través de las cuales el especialista podrá explicar de una manera más sencilla el procedimiento, haciendo mucho más efectiva la comunicación, brindado seguridad y confianza a los padres/representantes a la hora de llevar a cabo el procedimiento y disminuyendo el miedo y la ansiedad, al familiarizarse con el procedimiento a realizar,11-21 además de permitir explicar las situaciones que el paciente experimentará en la consulta durante la etapa de confinamiento COVID-19.22

Si se confirma que la urgencia ortodóncica debe ser realizada de forma presencial, el tercer paso es descartar factores de contagio COVID-19 por medio de la realización de cuestionario sobre sus signos y síntomas de los últimos 14 días y solicitar el consentimiento informado para la realización del tratamiento.3,16,19

Si el paciente contesta de forma positiva a una o más preguntas, es catalogado paciente de alto riesgo, se debe evaluar la opción de diferir la atención y de otorgarle apoyo virtual, y en el caso de no ser posible se recomienda la atención bajo un protocolo estricto con la incorporación de medidas adicionales, previa consulta con el médico tratante.23,24

Para los pacientes con antecedentes de COVID-19, el CDC recomienda actualmente que los pacientes puedan salir del aislamiento domiciliario cuando han pasado al menos 72 horas desde la recuperación (resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y la mejora de la sintomatologia y 10 días desde el primer síntoma.25

En caso de necesitar exámenes radiográficos, las radiografías dentales extraorales, como la radiografía panorámica y la tomografía, son alternativas apropiadas durante el COVID-19.

Urgencias dentales en ortodoncia interceptiva

Una urgencia ortodóncica puede ser descrita como un problema relacionado con la mecánica ortodóncica que requiera atención pronta para la resolución de malestar físico severo (úlceras o irritación de las mucosas, labios y lengua), tratamiento de proceso infeccioso (abscesos periodontales asociados a los aditamentos), o de alteración psíquica (deterioro estético grave). 14 Igualmente es de urgencia el seguimiento de mecánicas que, de permanecer sin control profesional, puedan perjudicar la integridad de los tejidos de soporte dental.

Cuando el especialista realiza la telecomunicación, se debe obtener el historial de salud del paciente para recoger síntomas o antecedentes relevantes para COVID-19. En el caso de que el paciente deba ser visto presencialmente, el historial médico también permitirá al especialista evaluar los posibles riesgos de trasmisión y asegurarse de que el consultorio clínico este equipado adecuadamente con el Equipo de Protección Personal (EPP).

A continuación, se presenta un flujograma de atención de pacientes con urgencias ortodóncicas durante la pandemia COVID-19 (Figura 1).

Figura 1: Flujograma de atención de urgencias en ortodoncia interceptiva durante la pandemia COVID-19.
Figura 1: Flujograma de atención de urgencias en ortodoncia interceptiva durante la pandemia COVID-19.11-13

Categorización y manejo de urgencias en ortodoncia

Una vez realizada la teleconsulta y el triage, se puede identificar la situación de urgencia que requiere atención presencial, y dar prioridad utilizando criterio de urgencia.

Las urgencias ortodóncicas pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de aparato utilizado por el paciente, los cuales pueden ser: fijos o removibles.14

Algunas de las urgencias que requieren la programación de una visita a la clínica dental, así como enfoques de abordaje, se destacan a continuación.11,13-15

  • Dolor o molestia severa o trauma intraoral significativo por un arco/alambre afilado asociado a un aparato fijo o retenedor adherido donde la aplicación de cera no ha podido proporcionar alivio.
  • Banda rota, bracket o tubo de un aparato fijo que se ha soltado y por ende, existe posibilidad de inhalación de un cuerpo extraño.
  • Desalojo parcial de una banda de ortodoncia o aparato fijo que no se puede volver a asentar.
  • Traumatismos dentoalveolares en pacientes con aparatos ortodóncicos.
  • Abscesos o procesos infecciosos asociados a los aparatos de ortodoncia.
  • Complicaciones de procedimientos quirúrgicos recientes, relacionados con el tratamiento de ortodoncia.
  • Dolor o malestar intensos condiciones en las cuales la aplicación de cera o uso de analgésicos no ha proporcionado alivio
  • Tracción de dientes ectópicos o retenidos, con riesgo de anquilosis, sobreerupción o desplazamientos
  • Otro problema muy frecuente, especialmente durante las fases iniciales de la nivelación cuando se utiliza con ortodoncia fija, es el sobresaliente de alambre en los extremos distales, como puede pasar con el uso de la técnica 2 x 4, pueden causar traumatismo de tejidos blandos y úlceras.

El tratamiento de urgencia durante el periodo de confinamiento debe limitarse al recorte y ajuste de los alambres que causan traumas o la simple eliminación de cualquier componente del aparato suelto. Si el paciente rompe el aparato removible activo o tiene molestias notables al usarlo, se sugiere suspender el uso del aparato por el momento, con el fin de reducir las urgencias.

Si el paciente siente dolor, enrojecimiento o edema cerca de un aparato de ortodoncia fijo, debe descartarse que se trate de un absceso periodontal, entonces se sugiere cita presencial para eliminar la causa, por ejemplo, una banda debajo de la encía.

Las Tablas 1, 2 y 3 presentan algunas urgencias más comunes que pueden presentarse durante el confinamiento y sus diversas opciones de asesoramiento que puede impartir el especialista para que sean solventadas en casa.11,14,26

Tabla 1: Asesoramiento ortodóncico en pacientes con aparatología fija durante la pandemia COVID-19
Tabla 1: Asesoramiento ortodóncico en pacientes con aparatología fija durante la pandemia COVID-19
Tabla 2: Asesoramiento de urgencias ortodóncicas en pacientes con removible durante la pandemia COVID-19. 11,14,26
Tabla 2: Asesoramiento de urgencias ortodóncicas en pacientes con removible durante la pandemia COVID-19.
Tabla 3: Asesoramiento de urgencias ortodóncicas en pacientes con aparatología fija para mecánicas de movimiento menor durante la pandemia COVID-19.11,14
Tabla 3: Asesoramiento de urgencias ortodóncicas en pacientes con aparatología fija para mecánicas de movimiento menor durante la pandemia COVID-19.

Bioseguridad

Al momento de brindar atención odontológica al paciente en la consulta, deben cumplirse rigurosamente todas las medidas de bioseguridad recomendadas por los organismos de salud, con el nivel más alto de protección personal, desinfección de las superficies, ventilación adecuada, disminución de generación de aerosoles y descontaminación de instrumentos recomendados por todos los organismos internacionales.1,11-13,24,27-31

Prioridades en ortodoncia interceptiva en tiempos de COVID-19

En el periodo de confinamiento la recomendación es limitar la atención presencial a urgencias y evitar comenzar tratamientos. Una vez culminado el confinamiento, deben tomarse en consideración aquellos casos que requieren atención ortodóncica prioritaria.

La Ortodoncia Interceptiva abarca el tratamiento de maloclusiones en dentición primaria y mixta, para el paciente en crecimiento, teniendo como objetivo eliminar características desfavorables al desarrollo apropiado de la oclusión.32 Existe evidencia científica que avala el abordaje de algunas maloclusiones en esta etapa, para minimizar su complejidad, promover el crecimiento y desarrollo apropiado de los maxilares de los tejidos de soporte, eliminar hábitos nocivos y minimizar la necesidad de terapias ortodóncicas complejas, obtener mejor respuesta a la modificación del crecimiento para lograr cambios esqueléticos y disminuir la severidad de maloclusiones.33-36

La presencia de maloclusiones puede afectar de forma negativa la calidad de vida relacionada con salud bucal, incluso, los niños pueden sufrir acoso escolar y presentar baja autoestima.37,38

La presencia de overjet aumentado y mordida profunda se han asociado con una menor calidad de vida asociada con salud bucal, y mientras más severa es la maloclusión, mayor es impacto negativo sobre la calidad de vida.37-41 También ha sido comprobado que la presencia de overjet aumentado puede predisponer a padecer traumatismos dentales, y que el tratamiento ortodóntico temprano para reducir la protrusión de incisivos superiores disminuye la incidencia de daños por trauma.42

El objetivo en la planificación del tratamiento en este momento es implementar mecánicas que permitan reducir las citas de seguimiento, sin poner en peligro los resultados esperados. Este tipo de enfoque podría ser de gran ayuda en el manejo de todos los dispositivos removibles ortopédicos dentofaciales y de los tratamientos de ortodoncia que necesitan poco mantenimiento en el consultorio.43

Sobre la base de la evidencia disponible hasta la fecha, puede establecerse que las situaciones prioritarias que requieren tratamiento de ortodoncia interceptiva, para evitar efectos adversos en el desarrollo de la dentición, promover un correcto desarrollo de los tejidos de soporte y promover el correcto crecimiento maxilofacial (Tabla 4).

Mordida cruzada posterior funcional

La mordida cruzada posterior se caracteriza por la oclusión de las cúspides vestibulares de caninos, premolares o molares superiores en posición lingual en relación con sus antagonistas inferiores,65 y tiene una prevalencia media entre el 7 y el 23% en la dentición primaria y mixta respectivamente. 66 Los factores de riesgo más comúnmente relacionados con esta condición son la postura inferior de la lengua, que desorganiza el equilibrio muscular entre la lengua y los músculos buccinadores, generando una deficiencia transversal del maxilar, además de la respiración bucal, que modifica el mecanismo de crecimiento transversal de la mandíbula, colapsando más el maxilar y con paladar más profundo, así como hábitos posturales como apoyar las manos en un lado de la cara durante horas prolongadas.

La mordida cruzada posterior funcional se caracteriza por desviación mandibular hacia el lado cruzado con la consiguiente desviación de la línea media inferior al lado del cruce por un contacto prematuro generalmente entre los caninos primarios en el lado que manifiesta la mordida cruzada.67 (Figura 2)

Figura 2: Mordida cruzada funcional, cruzada unilateral (a, b, c), desviación de línea media inferior (b, f), maxilar con distancia transversal menor que mandíbula (d, e).
Figura 2: Mordida cruzada funcional, cruzada unilateral (a, b, c), desviación de línea media inferior (b, f), maxilar con distancia transversal menor que mandíbula (d, e).

Durante el examen clínico, se debe guiar la mandíbula del niño a una posición centrada, donde se observará la línea media inferior coincidente con la superior, el deficiencia transversal del maxilar con mordida cruzada bilateral, así como posición inestable de la mandíbula que lleva al niño a buscar contacto oclusal desplazando hacia lado cruzado, es decir, se observa una doble mordida con diferencia entre la Relación Céntrica (RC) y Intercuspidación Máxima Habitual (IMH) y el movimiento condilar asimétrico.68 Esta situación puede producir cambios musculares importantes a medio plazo, cambios en la posición articular y puede generar crecimiento facial asimétrico y asimetría de los músculos de la cara. Por estas razones, se requiere un enfoque tan pronto como se diagnostica,35 con la recomendación de intervención temprana en las guías de práctica clínica de las asociaciones de ortodoncia en todo el mundo.44,45

Las terapias ortodóncicas para la corrección de la mordida cruzada primero priorizan la eliminación del contacto prematuro por el desgaste oclusal de los caninos. Si este procedimiento no resuelve el problema, se indican las medidas terapéuticas. En los casos de expansores removibles de menor magnitud con recubrimiento oclusal se pueden utilizar, y siempre que sea posible el uso de expansores fijos tipo Haas,69 Hyrax70 o McNamara.71

En la corrección de la mordida cruzada posterior, ya sea funcional o no, se debe considerar la necesidad de la eliminación de agentes etiológicos, con orientaciones por parte del odontopediatra u ortodoncista así como con la acción interdisciplinaria incluyendo terapia de lenguaje y otorrinolaringólogo.

Desde la perspectiva del momento de la pandemia, se pueden considerar dos alternativas, la primera de ellas es la orientación preventiva en el sentido de la eliminación de hábitos asociados. En el caso del desgaste oclusal, una opción es utilizar la pieza de mano en baja velocidad con irrigación por goteo para disminuir la generación de aerosoles.

Durante el tratamiento con mecánicas de expansión, seguir periódicamente por teleodontología las activaciones del aparato expansor realizadas por los padres, para que se determinar el momento para detener las mismas.

Mordida cruzada anterior

Entre las maloclusiones que requieren un tratamiento temprano se encuentra la mordida cruzada anterior. Esta maloclusión debe diagnosticarse lo antes posible y se evaluarán los componentes dentales, funcionales y esqueléticos que serán decisivos en la elección de las mecánicas de ortodoncia y la definición del pronóstico y el tiempo de seguimiento después de que se evalúe el tratamiento. Sobre la base de estos criterios, la mordida cruzada anterior se puede clasificar como: mordida anterior dental, pseudo clase III y Clase III esquelética.72

Mordida cruzada anterior dental

La mordida anterior dental se caracteriza por el cruce de uno o dos incisivos,73 y la relación de molares y caninos de clase I o plano terminal recto en molares primarios además de una adecuada relación maxilo-mandibular (Figura 3).

Figura 3. Mordida cruzada anterior dental, hay una relación de clase I posterior y cruce dental de los incisivos centrales superiores y trauma oclusal con recesión gingival en el incisivo inferior (a,b,c), atresia maxilomandibular (d,e) y retención prolongada de dientes primarios (d,f).
Figura 3. Mordida cruzada anterior dental, hay una relación de clase I posterior y cruce dental de los incisivos centrales superiores y trauma oclusal con recesión gingival en el incisivo inferior (a,b,c), atresia maxilomandibular (d,e) y retención prolongada de dientes primarios (d,f).

La mordida cruzada dental anterior tiene la etiología asociada con factores ambientales, como la retención prolongada de dientes primarios y trauma dental. Esta condición, a pesar de su baja complejidad, requiere un enfoque tan pronto como se diagnostica, evitando así cambios periodontales como recesión gingival, y el desarrollo de alteraciones funcionales que pueden conducir a pseudo clase III.

El tratamiento de la mordida cruzada anterior dental se puede realizar con aparatos removibles, mediante el uso de resortes digitales, tornillos expansores, y, cuando sólo se cruza un elemento dental, se pueden adoptar maniobras preventivas con dispositivos simples como paletas de madera. 74,75

Una vez más, es importante el monitoreo periódico con teleodontología de las expansiones realizadas por los padres (cuando se utiliza un tornillo expansor) con respecto al grado de activación, es necesario definir el tiempo para interrumpir la activación del expansor.

Pseudo-clase III

La pseudo clase III, también llamada clase III funcional o neuromuscular, se caracteriza por la presencia de la mordida cruzada anterior en función de las interferencias oclusales.76 Esta alteración se presenta como diagnóstico clínico diferencial de la Clase III esquelética, y ocurre por la discrepancia entre la intercuspidación máxima habitual (MIH) y la relación céntrica (CR).73, 77

En el examen clínico, en la posición MIH, existe una relación de molares y caninos en la clase III, y al posicionar al paciente en CR, la relación molar se convierte en clase I y se verificará la presencia del contacto oclusal que genera el deslizamiento mandibular al anterior.78 En estos casos, las inclinaciones linguales se encuentran generalmente en los incisivos superiores, y la presencia de desgaste en estos elementos dentales, además de inclinación vestibular en los incisivos inferiores debido a la postura mandibular.77 (Figura 4).

Figura 4 Pseudo classe III, escalón mesial de los segundos molares deciduos en máxima intercuspidacion (a,c), mordida cruzada anterior (b), desgaste incisal de los incisivos superiores (d), inclinación vestibular de incisivos inferiores y lingual de incisivos superiores (f).
Figura 4 Pseudo classe III, escalón mesial de los segundos molares deciduos en máxima intercuspidacion (a,c), mordida cruzada anterior (b), desgaste incisal de los incisivos superiores (d), inclinación vestibular de incisivos inferiores y lingual de incisivos superiores (f).

La pseudo clase III se presenta como factores etiológicos erupción ectópica de los incisivos superiores,78 pérdida temprana de los molares primarios superiores, alteraciones funcionales, como respiración oral y anomalías en la posición lingual, así como alteraciones neuromusculares. 76

El enfoque de ortodoncia en estos casos está relacionado con la eliminación de la interferencia oclusal y corrección de la posición incisiva, mediante el uso de dispositivos removibles como el aparato Eschler, expansores, plano inclinado de Croll, aparatos funcionales o pistas directas. Deben realizarse tan pronto como se diagnostique, ya que la persistencia de esta maloclusión puede conducir al desarrollo de la oclusión esquelética III.73,78,79

En casos de dentición mixta, el desgaste oclusal no es una opción, ya que la interferencia es generalmente entre los incisivos permanentes.

Se recomienda implemertar la terapia individualizada requerida por el paciente, en conjunto con el seguimiento por teleodontología para definir el momento de interrupción de la activación del expansor.

Clase III esquelética

La clase esquelética III es una maloclusión caracterizada por una relación maxilar mandibular alterada, perfil cóncavo y, en la mayoría de los casos, presencia de mordida cruzada anterior. Puede ser producida por retrognatismo maxilar, protusión mandibular o la combinación de ambas 80 y tiene prevalencia de 3 a 26% 81 que varía entre las poblaciones de todo el mundo y con criterios diagnósticos, siendo más frecuente en los países asiáticos.82

Desde el punto de vista etiológico, la clase esquelética III puede estar relacionada con factores hereditarios 83 (especialmente casos de prognatismo mandibular) y factores ambientales, como la respiración oral, alteraciones funcionales y la presencia de mordida anterior o de clase III no tratada.

Basado en la combinación de componentes óseos anteroposteriores y sagitales, el pronóstico del tratamiento puede ser más o menos favorable. 46 Entre los factores de pronóstico, se puede mencionar que la mayor implicación mandibular, el crecimiento vertical de la cara y el deterioro funcional, hace más negativo el pronóstico. 47

El momento de comenzar el tratamiento puede contribuir al mejor o peor pronóstico, siendo la dentición primaria y mixta el tiempo óptimo, ya que el establecimiento de la correcta relación maxilo-mandibular puede contribuir al crecimiento adecuado del crecimiento facial.48 En términos generales, cuando sólo hay afectación debido a la deficiencia maxilar leve, la intervención temprana puede ser útil. Cuando el problema es el crecimiento mandibular excesivo o deficiencias maxilares de moderadas a graves, el seguimiento para correcciones cuando haya culminado del crecimiento está más indicado.

El estándar de oro del tratamiento para la Clase III de origen maxilar es la aplicación de fuerzas ortopédicas mediante expansores fijos asociados a la máscara facial. La posibilidad de incluir protocolos con el uso de anclaje esquelético, permite ampliar el grupo de edad de corrección.84,85

Teniendo en cuenta que la Clase III es una maloclusión que tiende a empeorar con la edad y que trae numerosos problemas estéticos y funcionales, la intervención precoz, tan pronto como el niño está maduro para la aceptación del tratamiento (Figura 5), puede contribuir en gran magnitud a un buen resultado. Vale la pena destacar la importancia del seguimiento después del tratamiento periódico hasta la finalización del crecimiento facial debido a las posibilidades de recurrencia en la mordida cruzada, debido al crecimiento mandibular.49

Figura 5. Clase III esquelética diagnosticada en edad temprana. Se observa retrognatismo maxilar (a), relación de mordida cruzada anterior y escalón mesial de molares y caninos (b,c,d); Post tratamiento con uso de máscara facial y disyuntor maxilar, mejora en la relación maxilo-mandibular (e) corrección de mordida cruzada y relación dentaria posterior (f,g,h).
Figura 5. Clase III esquelética diagnosticada en edad temprana. Se observa retrognatismo maxilar (a), relación de mordida cruzada anterior y escalón mesial de molares y caninos (b,c,d); Post tratamiento con uso de máscara facial y disyuntor maxilar, mejora en la relación maxilo-mandibular (e) corrección de mordida cruzada y relación dentaria posterior (f,g,h).

Dado el escenario actual de la pandemia, el enfoque ortopédico de clase III se puede monitorear a través de consultas virtuales, especialmente cuando el período activo de expansión ya se ha completado y el paciente está en la fase de uso de la máscara facial. En esta etapa, se debe realizar la monitorización de overjet y se puede supervisar a intervalos mensuales.

En caso de duda, con el diagnóstico que probablemente tenga implicación mandibular sería mejor no intervenir inmediatamente, esperando para tratar el caso. Se debe considerar el riesgo de falta de un seguimiento correcto, añadido a la alta probabilidad de que la modificación esquelética no sea suficiente para evitar un tratamiento adicional.

Hábitos persistentes - Mordida abierta asociada

La literatura muestra que existe una relación consolidada entre el desarrollo de ciertas características oclusales y los hábitos alimenticios y uso de succión no nutritiva en niños. 50-52,86 El uso diario del chupón y el hábito de succión digital pueden estar asociados con overjet excesivo, pérdida de espacio en el arco inferior, mordida cruzada psoterior y mordida abierta anterior, afectando el desarrollo armonioso de estructuras orofaciales.50-53 Algunas de estas características se pueden ver en la Figura 6.

Figura 6. Mordida abierta anterior asociada a hábito de succión de chupete.
Figura 6. Mordida abierta anterior asociada a hábito de succión de chupete.

La lactancia materna es un factor protector en la aparición de maloclusiones y los niños que experimentan lactancia materna exclusiva durante más de seis meses tienen una menor probabilidad de hábitos de succión no nutritiva.50,52,86

La mordida abierta anterior también muestra una asociación con factores sociodemográficos, como asistir a un preescolar público, tener un mayor número de residentes en el hogar, menor nivel de educación de la madre, menores ingresos familiares y edad del cuidador menor o igual a 30 años.53

Hay diferentes intervenciones que pueden contribuir a la intercepción del hábito de succión no nutritivo. Los aparatos de ortodoncia, como el arco palatino y la rejilla palatina, se puede utilizar solos o en combinación con una intervención psicológica.87,88

El uso de la rejilla palatina en pacientes en crecimiento muestra un aumento significativo en la sobremordida en comparación con los controles no tratados, independientemente del diseño del dispositivo, y este resultado se mantiene estable incluso después de unos años de seguimiento. Es el tratamiento más eficaz según los estudios disponibles en la literatura actual.88

Teniendo en cuenta el escenario de la pandemia de COVID-19, el compromiso de los padres y tutores en el proceso de eliminación del hábito de succión no nutritiva de los niños y la disponibilidad del odontopediatra responsable del caso, a través de la teleodontología, puede estar contribuyendo a factores para modificar esta condición. Además, saber que los factores psicológicos están directamente relacionados con estos hábitos, la ayuda de un psicólogo, si se trata de un niño sujeto a situaciones que despiertan algún tipo de inestabilidad emocional, es de considerable relevancia.

Dado que estos dispositivos son independientes, es decir, no hay riesgo de sobrecorrección, el uso de la misma en pandemia se hace más fácil. Es probable que aunque la teleconsulta indique la corrección del hábito, la necesidad de ver al paciente y retirar el dispositivo, no sea urgente.

Reducción de overjet

Los incisivos superiores protruidos son un problema común en niños en todo el mundo, son más propensos a los traumatismos dentales y su apariencia puede causar baja autoestima y afectar la calidad de vida relacionada con salud bucal. La corrección de esta condición constituye uno de los tratamientos más frecuentes llevados a cabo por Odontopediatras y Ortodoncistas. 37-42

El overjet aumentado (mayor a 4 mm) puede estar relacionado con maloclusiones Clase II, que pueden cursar numerosas combinaciones de componentes dentales (protrusión de dientes incisivos superiores, hábitos, etc.) y esqueletales (deficiencia de crecimiento mandibular, crecimiento maxilar excesivo, combinación de ambos). Los factores etiológicos pueden ser hereditarios o ambientales (hábito de succión de dedos, succión de chupete, succión del labio, respiración bucal, entre otros). 54-56

Las fracturas dentales son tres veces más probables de ocurrir en niños con overjet aumentado, por lo que es importante considerar su tratamiento temprano. Al mismo timepo es bueno ser conciente que un factor mas importnate que la reduccion del overjet en si es el manejo preventivo de actividades de riesgo que predisponen a imapctos directos sobre los dientes. Además se puede producir deglución atípica, falla en el sellado labial, acumulación de biopelícula dental, gingivitis y lesiones iniciales de caries dental tipo mancha blanca (ICDAS 1 y 2). Esta incapacidad de realizar el cierre labial puede resultar vergonzoso para muchos pacientes y la sociedad puede etiquetarlos como poco atractivos, haciéndolos blanco de burlas o acoso escolar (bullying) afectando su calidad de vida.54,56

Las opciones terapéuticas incluyen: ortodoncia interceptiva, ortopedia funcional u ortodoncia correctiva, dependiendo de la evaluación clínica, cefalométrica y funcional.54 La elección de las mecánicas para el tratamiento de este tipo de maloclusión dependerán del tipo de maloclusión, la edad del paciente, su grado de colaboración y del nivel socioeconómico del núcleo familiar. En algunos casos la simple observacion y monitoreo es una opcion razonable.

Durante el confinamiento padres/representantes pueden buscar ayuda por el aspecto físico del niño que afecta su calidad de vida. Durante la teleconsulta se puede indagar sobre los componentes hereditarios o ambientales que pueda presentar la maloclusión. En este escenario, explicar de forma sencilla a los padres/representantes la naturaleza de la maloclusión y alertarlos sobre las probabilidades de injurias dentales en los incisivos protruidos. Durante la etapa de confinamiento se puede orientar por teleodontología al paciente y a sus representantes referente a la cesación de hábitos de parafuncionales y la reeducación miofuncional, así como reforzar los correctos hábitos de higiene oral.

Se puede recomendar el uso de protectores bucales en niños en edad escolar. Sin embargo, es importante destacar que el uso del protector bucal es único y exclusivo para la prevención del trauma dentoalveolar 89 y que su uso no reduce la sobremordida al compararlo con la utilización de ortodoncia para corrección de la maloclusión.

Si bien los padres/representantes acuden a los especialistas con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente de manera temprana, no existe contraindicación alguna de posponerlo hasta culminar la pandemia COVID-19 o, incluso, hasta que la maloclusión pueda ser corregida en una sola fase del tratamiento, para lo cual existe un alto nivel de evidencia científica.47

En aquellos casos donde los pacientes se encuentran en tratamiento, el especialista indicara a través de teleodontología los pasos a seguir según cada mecánica. Las placas activas removibles y los aparatos de ortopedia funcional pueden ser activados en el hogar bajo las indicaciones del especialista con sus debidos registros y consentimiento informado.

Corrección de dientes con erupción ectópica o apiñamiento severo

El apiñamiento dentario es frecuente y, en casos severos o con erupción ectópica, no se autocorrige. 57,90-92 Puede afectar la estética del y dificultar la higiene dental del sector anterior, siendo difícil alcanzar la zona interproximal de los dientes apiñados con el cepillado y con el uso de la seda dental, por lo que la acumulación de biopelicula y cálculo podrá evolucionar en enfermedad periodontal (gingivitis) y aumentará el riesgo a caries del paciente.58

El objetivo en etapas tempranas es disminuir la discrepancia diente/arco y lograr que los dientes permanentes puedan ubicarse apropiadamente en el arco dental, siendo estos movimientos estables. Esto puede lograrse a través de terapias que aumenten el espacio disponible o que disminuyan el espacio requerido: proinclinación de incisivos mandibulares, expansión transversal de la arcada, distalización del primer molar permanente, desgaste selectivo de dientes primarios y permanentes, mantenimiento de la longitud del arco, exodoncias guiadas, exodoncias seriadas, entre otros.59

Durante el confinamiento es posible controlar los aparatos fijos (pasivos y preactivados) destinados a mantener o aumentar (según sea el caso) la longitud de la arcada a través de la teleodontología. De igual forma, es posible controlar las expansiones transversales de placas activas removibles siempre que los padres/representantes sean colaboradores con el envío de fotografías y registros. En el caso de expansores fijos, es recomendable monitorear exhaustivamente o detener las activaciones por parte del paciente con el objetivo de prevenir futuras urgencias. El especialista debe hacer espacial énfasis en la higiene bucal reforzando las técnicas de cepillado y uso de seda dental para prevenir la enfermedad periodontal y caries dental. (Tabla 1)

En los pacientes que requieran exodoncias guiadas o seriadas, pueden realizarse controles de manera remota. Se debe tener precaución en el momento adecuado para el control radiográfico para prevenir erupción ectópica de los dientes permanentes. Las exodoncias pueden realizarze en una sola vista para reducir el riesgo de exposición del paciente. Deben mantenerse monitoreos para el control y guía de erupción, según cada paciente y, en el caso de necesitar postponer tratamiento por medidas de confinamiento, considerar el uso de aparatos que eviten pérdida de longitud del arco o erupción ectópica de los dientes permanentes.93

Dientes primarios anquilosados

La retención prolongada de los dientes primarios puede estar relacionada con múltiples factores. Aunque no tiene su etiología bien definida, se han propuesto varias teorías, como anquilosis, predisposicioón genética, la deficiencia en el crecimiento óseo alveolar, problemas metabólicos, inflamación o infección, alteración en interacción entre la resorción normal y la reparación del tejido duro que se produce en los molares primarios durante la erupción de los dientes sucesores y fallas en la erupción pasiva de los dientes.62

La anquilosis de los dientes primarios puede producir infraoclusión. Ocurre con mayor frecuencia en la mandíbula en comparación con el maxilar, y entre ellos, los molares son los dientes de este grupo con una mayor prevalencia de retención prolongada.62-64

La literatura sugiere que en los casos de anquilosis de dientes primarios, uno de los principales enfoques que se pueden adoptar es el seguimiento, ya que a menudo la exfoliación del diente ocurre espontáneamente. Si no se produce exfoliación, la extracción se convierte en una alternativa importante y necesaria.

El odontopediatra debe considerar la extracción con el mantenimiento del espacio adecuado si el sucesor permanente presenta una trayectoria de erupción alterada, que obstaculizará la resorción del primario, si el diente primario presenta un retraso considerable en la exfoliación, o si está en infraoclusión severa, con dientes adyacentes muy inclinados, que pueden causar la pérdida clínicamente significativa de la longitud del arco y dificultar la erupción del sucesor permanente.64 Un problema importante es el desarrollo de un defecto periodontal vertical grave en los casos de molares retenidos con inclinación de los dientes adyacentes en la corona en la infraoclusión.

En el escenario actual, el seguimiento de la exfoliación esperada de un diente primario anquilosado debe hacerse a través de consultas a distancia. Es pertinente que el odontopediatra conozca el período esperado de exfoliación e instruya a los padres del niño a reportar cualquier cambio. En el marco de la pandemia es poco probable que un retraso en el desarrollo de alguna acción sea crítico y esperar un tiempo prudencial para realizar tratamiento es una opción apropiada.

Control del bruxismo

El bruxismo ha sido definido como una actividad repetida de la musculatura masticatoria, caracterizada por apretar o rechinar los dientes, o apretar o impulsar la mandíbula. Por lo general es cíclico en niños. Presenta dos manifestaciones: bruxismo en vigilia y bruxismo del sueño, respondiendo a dos expresiones circadianas distintas, dependiendo del momento de ocurrencia de la actividad.

Esta definición fue avalada por la Asociación Americana de Medicina del Sueño.94-95

De acuerdo con la evidencia, la prevalencia del bruxismo en niños presenta una gran variación, fluctuando entre un 5% a 40% en la población mundial, además se describe que va disminuyendo con la edad.60,61

El motivo de consulta más frecuente por parte de padres/representantes es el ruido intenso y repetido que producen sus hijos, durante el rechinamiento dentario, especialmente en la noche. Este puede producir problemas dentales y neuromusculares, entre los que se incluyen: atrición dentaria, fracturas dentales o de restauraciones, enfermedad periodontal, borrosidad de la lámina dura, hipertrofia de los músculos masticatorios, y trastornos temporomandibulares.60,61 La severidad de los síntomas será dependiente de la duración, la frecuencia y la intensidad.

Debido a que el bruxismo es una actividad parafuncional multifactorial, su tratamiento debe ir enfocado a solucionar los factores etiológicos. Considerando la regulación central del bruxismo, los múltiples factores concomitantes, y las diferentes manifestaciones clínicas, es indiscutible que cada paciente debe ser individualmente evaluado y tratado. Los enfoques actuales se focalizan en el manejo de los síntomas y la prevención de complicaciones, siendo muy amplio el espectro de alternativas, para utilizar en forma individual o combinada.95 Una opción de tratamiento incluye no intervenir sino educar, evitar el uso indiscriminado de aparatos para tratar el bruxismo, y más bien diferer tratamiento sólo si progresa en un Trastorno temporonmandiular.

Durante la pandemia COVID-19 se han generado cambios en las rutinas familiares, afectando a los niños ya que, para mantener el distanciamiento personal, durante el período de confinamiento las actividades escolares presenciales han sido suspendidas, los niños deben permanecer en casa y no pueden tener actividades físicas al aire libre. Sumado a esto, la ansiedad de los padres puede ser manifestada en el hogar, generando ansiedad en los niños.

Existen distintas modalidades terapéuticas para el bruxismo en niños, y en la literatura no hay un consenso único al respecto. Algunos autores señalan que entre las alternativas se encuentran: educación del paciente y la familia, estrategias dentarias (férulas oclusales en dentición primaria, ortodoncia interceptiva u ortopedia funcional si hay maolcusión existente), terapias psicosociales de apoyo (cambio de hábitos y reducir el estrés y la ansiedad del paciente), quirúrgicas (para pacientes con obstrucción severa de la vía área y apnea del sueño) y farmacológicas (mejorar los niveles de estrés y ansiedad y aumentar la cantidad de horas del sueño y su calidad). 60,61,95

La educación del paciente y la familia se orienta a establecer rutinas del sueño y control de otros hábitos orales diurnos tales como onicofagia, masticación de objetos y chicle.95

El diagnóstico del bruxismo puede ser realizado a través de la teleodontología. Su tratamiento dependerá de la severidad y de la edad del paciente. El especialista debe hacer una anamnesis minuciosa para determinar hábitos en la rutina del sueño que pueden ser modificados durante la época de confinamiento. Si al momento de la teleconsulta el especialista determina necesidad de tratamiento multidisciplinario, se puede orientar a los padres/representantes a realizar consultas a través de la telemedicina para terapias psicológicas o evaluación por parte del otorrinolaringólogo, según sea el caso.

Consideraciones especiales en ortodoncia interceptiva durante la pandemia COVID-19 para la mecánica ortodóncica

Aunque el panorama mundial se torne complicado con respecto a los profesionales de la salud específicamente en el área de la odontología, existen maloclusiones que tienen un carácter prioritario y que no deben dejarse desatendidas, pudiendo cambiar la manera en la que se practica la ortodoncia.93

Debe considerarse que, una vez levantado el confinamiento, es posible que de producirse aumento en el número de casos se podrían volver a tomar medidas de confinamiento. Por tal razón los especialistas deben estar preparados para los efectos de la ortodoncia sin supervisión. Se debe reconsiderar el uso de cualquier mecanismo de ortodoncia que sin estricto control periódico, pueda generar efectos perjudiciales.93

La expansión maxilar aún es posible, pero bajo estrecha vigilancia, sobre todo en los casos de expansión maxilar rápida. El especialista debe instruir a los padres/representantes, de manera clara, los objetivos del tratamiento de expansión. Una vez que la expansión se haya completado es esencial retener los resultados logrados, y evitar que una sobreactivación puede crear una vestibularización indeseada de los molares. Por esta razón, se prefieren las mecánicas de expansión lenta, ya que son más seguras y no crean cambios abruptos en cortos períodos de tiempo, reduciendo así la posibilidad de urgencias ortodónticas.93

Los pacientes que usen aparatos funcionales removibles pueden ser monitoreados de forma remota a través de videoconferencias. Además, el uso de estos aparatos puede reducirse una vez se alcancen los objetivos de tratamiento.93

Los aparatos fijos están asociados a una alta tasa de fracturas (sobre todo en pacientes pequeños y poco colaboradores), la cual requiere un mayor número de visitas de urgencia en comparación con el uso de aparatos removibles.93

En aquellos pacientes que entre en una fase de retención se prefiere el uso de retenedores removibles sobre los fijos, de forma de evitar la contaminación innecesaria con aerosoles. Es recomendable, entregar al paciente un set adicional de retenedores removibles en caso de pérdida o fractura de los mismos, sobre todo durante y ante un nuevo confinamiento por COVID-19.93

Se recomienda minimizar los procedimientos generadores de aerosoles, tales como: remoción de cemento, eliminación de materiales adhesivos, ameloplastias, micrograbado, desgastes interproximales y limpiezas con ultrasónido. Evitar el uso de la jeringa triple y reemplazar el secado con aire por secado con gasa o torundas de algodón.96

Consideraciones finales

Estas recomendaciones han sido realizadas de forma independiente y voluntaria por los investigadores de diferentes universidades y de la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría, con arbitraje de pares, libres de conflicto de interés.

Las presentes recomendaciones están basadas en la mayor evidencia disponible hasta la fecha siendo el COVID-19 una enfermedad emergente. Se realizarán las actualizaciones necesarias conforme al estado de la ciencia al respecto y a la evolución de la enfermedad.

El grupo de expertos responsables de la curaduría se mantiene activo y en constante monitoreo de la información publicada referente a COVID-19 para realizar las actualizaciones y anexos necesarios.

Autores

Desarrollo de este artículo liderado por: Marina Tavares Costa Nóbrega (Canadá), Rosa Helena Wanderley Lacerda (Brasil), Carlos Flores-Mir (Canadá), Andrea Virgina González Carfora (Chile), Luzia Ana Da Silva de Carballo (Venezuela), como parte del Equipo Interdisciplinario COVID-19 de la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría.

Equipo Interdisciplinario COVID-19 de la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría: Jenny Abanto (Brasil), Mariana Armada (Argentina), Paola Beltri (España), Marisol Carrillo Tabakman (Paraguay), Haydée Casaretto (Argentina), Jorge Luis Castillo (Perú), Mónica Gladys Cesetti (Argentina), Bertha Angélica Chávez González (Perú), Ana Claudia Rodrigues Chibinski (Brasil), Salomon Alberto Cohen (Argentina), Olga Cortés Lillo (España), Luzia Ana Da Silva de Carballo (Venezuela), Gonzalo De la Fuente Alvarez (Chile), Renée Di Nallo (Argentina), María Débora Elizabeth Dricas (Argentina), Sandra Echevarria (Brasil), Piedad Cecilia Echeverry Marin (Colombia), Laura Fedelli (Argentina), Carlos Flores-MIr (Canadá), Andrea Virgina González Carfora (Chile), Lina María Hernández Salas (Colombia), Francisco José Hernández Restrepo (Colombia), Maria Teresa Ibañez Rodriguez (Bolivia), José Carlos Pettorossi Imparato (Brasil), Alejandra Lipari Valdés (Chile), Daniela Madrigal López (Costa Rica), Daniela Catalina Martínez Camus (Chile), María Gabriela Martínez Vásquez (Venezuela), A. Carolina Medina Díaz (Venezuela), Kelly Maria Silva Moreira (Brasil), Elías M. Morón (Estados Unidos de América), Martha Mutis (Estados Unidos de América), Camila Palma (Perú), Gladys Mabel Peña (Argentina), Adriana Pistochini (Argentina), Paloma Planells (España), Gabriel Politano (Brasil), Matias Rios-Erazo (Chile), Adriana Maria Rubiano Pinzon (Colombia), Karla Mayra Rezende (Brasil), Rosa Gabriela Rondón (Venezuela), Gabriela Scagnet (Argentina), Rosemary Sogbe de Agell (España), Marina Tavares Costa Nóbrega (Canadá), Jorgelina Valente (Argentina), Ernesto Venegas De Herrera (República Dominicana), Rosa Helena Wanderley Lacerda (Brasil), Ana Clara Zabala (Argentina), Gabriel Zambrano (Venezuela).

Información completa del Grupo Interdisciplinario COVID-19 de la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría

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Recibido: 10/06/2020
Aceptado: 30/06/2020
Correspondencia: e-mail: editor@revistaodontopediatria.org