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Centro de Recursos COVID-19

Tratamiento de la enfermedad de caries en época de COVID-19: protocolos clínicos para el control de aerosoles

Asociación Latinoamericana de Odontopediatría1
  1. Asociación Latinoamericana de Odontopediatría. Grupo de trabajo COVID-19.

Introducción

La pandemia de la nueva enfermedad llamada COVID-19 requiere cambios importantes en la práctica dental. El coronavirus (SARS-CoV-2) está presente en secreciones de la nasofaringe y en la saliva de los pacientes infectados 1 y las vías de transmisión del virus son por contacto directo con gotículas salivales o por aerosoles 2. La gran mayoría de los procedimientos dentales convencionales generan aerosoles y son fuente potencial de infección, por lo tanto, los pacientes y los profesionales de la odontología tienen un mayor riesgo de contaminación, especialmente considerando la atención de pacientes que sean portadores asintomáticos o que sean atendidos durante el período de incubación.

Le corresponde al equipo odontólogico la misión de mantener un ambiente desinfectado y controlar la transmisión de esta enfermedad altamente contagiosa. En este sentido, además de los cuidados convencionales para todo el consultorio y aquellos recomendados por la Organización Mundial de la Salud contra el coronavirus, se deben implementar procedimientos adicionales a los protocolos de tratamiento diseñados para los pacientes pediátricos.

Actualmente, la realización de procedimientos no invasivos, micro y mínimamente invasivos adquiere una connotación importante. Dichos tratamientos tienen en común el hecho de que se basan en los conceptos más modernos para el tratamiento de la caries, con un enfoque conservador y biológico, tienen una eficacia comprobada en el control de la enfermedad y lo más importante para el momento presente es que no requieren el uso de instrumentos rotatorios de alta velocidad o de la jeringa triple (ambas generadoras de bioaerosoles).

En este documento, se presenta de una forma rápida y directa, cada uno de estos procedimientos, con su fundamentación teórica, indicación y protocolo de utilización, los cuales deben realizarse en dientes vitales que presenten desde lesiones iniciales de caries en esmalte, hasta cavidades con múltiples superficies comprometidas y sin signos ni síntomas de patología pulpar inflamatoria irreversible. Dichos procedimientos están presentados en el flujograma a continuación (Fig. 1) y sus protocolos clínicos en una tabla al final del texto.

Es importante señalar que, independientemente del plan de tratamiento seleccionado, dentro de los procedimientos sugeridos, cada paciente debe ser incluido en un programa de motivación y educación, que busque la desorganización sistemática de la biopelícula dental, por medio del cepillado dental y la adopción de una dieta baja en azúcares. Este protocolo también aplica para el monitoreo de lesiones inactivas en esmalte y dentina.

Asimismo, procedimientos que pueden inducir a un aumento de la secreción salivar o producir tos, como las radiografías intraorales, deben realizarse solamente cuando sea necesario y complementando al examen clínico, permitiendo un manejo clínico acertado del caso 3. Se recomienda también una succión adecuada de la saliva y la atención a cuatro manos, siempre que sea posible.3,4

Fig. 1. Flujograma de opciones de tratamiento de acuerdo a las características de las lesiones de caries. (los colores asignados a la severidad de las lesiones también señalan los diferentes tratamientos a través de flechas indicativas; por lo tanto, si un tratamiento está señalado por dos o más colores, dicho tratamiento podrá ser empleado para tratar diferentes patrones de lesiones de caries).
Fig. 1. Flujograma de opciones de tratamiento de acuerdo a las características de las lesiones de caries. (los colores asignados a la severidad de las lesiones también señalan los diferentes tratamientos a través de flechas indicativas; por lo tanto, si un tratamiento está señalado por dos o más colores, dicho tratamiento podrá ser empleado para tratar diferentes patrones de lesiones de caries).

Cepillado Dental Supervisado

Es una alternativa no invasiva que previene la caries. En este protocolo, el cepillado dental supervisado se entiende como, el acto en el que un cuidador responsable efectúa el cepillado dental (en niños de 0 a 6 años) o el acto en el que un cuidador responsable supervisa al niño durante la realización del cepillado dental (niños de 7 a 12 años).

Una reciente revisión sistemática de la literatura demostró que el uso de pasta dental con fluoruro reduce la incidencia de lesiones de caries en niños y adolescentes. Esto se logra cuando se usa pasta dental con al menos 1.000 ppm de flúor 5 y una frecuencia de por lo menos dos veces al día 6. La cantidad de pasta dental debe ser utilizada de acuerdo con la edad del niño(a): un grano de arroz para los niños menores de tres años de edad; un grano de guisante para los niños de tres a seis años de edad.

Por lo tanto, la idea fundamental de este proceso es garantizar que el niño esté expuesto diariamente al fluoruro presente en la pasta dental y promover la desorganización sistemática de la biopelícula dental (mediante el cepillado de dientes). En concordancia con los efectos biológicos que se producen, la supervisión del cepillado dental contribuye indirectamente con el aprendizaje del niño y fomenta la adopción del hábito 7. También se debe incentivar el uso del hilo dental.

Barniz de flúor

Los barnices de flúor aplicados tópicamente se han utilizado ampliamente como una intervención no invasiva para el tratamiento de lesiones de caries. La aplicación de barnices de flúor dos veces al año, en la dentición primaria o permanente, está asociado a una reducción significativa de la aparición de lesiones de caries dental 8-10, teniendo en cuenta la condición de la desmineralización dental. Su efecto relativo está relacionado con el nivel de riesgo de caries y con la exposición a otras fuentes de flúor, la concentración recomendada es del 5% 11.

Es importante cumplir con las recomendaciones del fabricante con respecto a la técnica de aplicación del mismo. El barniz es fácil de aplicar y bien tolerado por los niños 12. Su indicación incluye: lesiones iniciales activas y lesiones moderadas en el esmalte. Su uso en molares permanentes en erupción también se indica para prevenir la desmineralización, con dos aplicaciones anuales 10.

Fluoruro Diamino de Plata

El fluoruro diamino de plata (FDP) (AgF[NH3]2) es una estrategia no invasiva y consiste en la aplicación tópica de una solución incolora y alcalina (pH 8-10). En la presentación cuya concentración es del 38%, tiene 44.800 ppm de flúor y 255.000 ppm de plata 13.

Para dientes primarios, hay consenso en la literatura sobre la eficacia del FDP para la detención de lesiones de caries, demostrado en revisiones sistemáticas de la literatura recientemente publicadas 11,14-17.

En esmalte, el FDP puede ser utilizado en lesiones iniciales no cavitadas, en lesiones moderadas con cavitación. En lesiones proximales, el FDP puese res aplicado con seda dental o aplicadores descartables de punta fina. La detención de las lesiones proximales en dientes primarios es superior a 80% 18 a los 12 meses y más de 70% después de 24 meses 20. En primeros molares permanentes, el FDP mostró ser capaz de controlar el progreso de lesiones iniciales durante el periodo de erupción de forma similar al sellante de vidrio ionomérico 21.

Se puede considerar el FDP como un tratamiento de ataque, cuando se necesita una respuesta rápida y efectiva del producto en la paralización de la actividad cariogénica, deteniendo su progresión, previniendo un posible compromiso del tejido pulpar y una mayor pérdida de tejido dental. Se indica principalmente en pacientes que presentan múltiples lesiones de caries activas en esmalte y dentina, asociadas a hábitos inadecuados de higiene y dieta cariogénica, o conducta negativa frente al tratamiento odontológico. Con el uso del FDP, el profesional gana tiempo para adecuar los hábitos de higiene y planificar el tratamiento sin preocuparse por la progresión de las cavidades.

La efectividad en el control de la caries se obtiene con la solución FDP al 38% con dos aplicaciones anuales 14,22,23. No se requiere realizar ninguna preparación cavitaria o eliminación de dentina cariada y puede ser utilizado fuera del ambiente de consultorio, lo que lo convierte en una alternativa práctica e inclusiva para el tratamiento de la población en general.

Independientemente de los beneficios descritos, existe una gran preocupación por parte de los clínicos en relación a la pigmentación que se produce en los dientes. Sin embargo, se debe recordar, que la pigmentación de los dientes no debe ser considerada como definitiva. Posteriormente se puede realizar una restauración de remplazo y devolver la estética perdida. Esta puede ser realizada tan pronto como las condiciones orales regresen a una homeostasis, el comportamiento del paciente mejore y otras condiciones externas al procedimiento se tornen positivas para facilitar el tratamiento de remplazo.

Resinas Infiltrantes

Las resinas infiltrantes representan un abordaje microinvasivo para el tratamiento de lesiones de caries. Involucra el acondicionamiento de la superficie dental y la aplicación de resina de baja viscosidad en el tejido desmineralizado, impidiendo así la difusión de ácidos a través de la lesión y su consecuente progresión 24. Se indica principalmente en lesiones interproximales en esmalte e iniciales en dentina (tercio externo) de dientes primarios y permanentes 26-28. Además, constituye un abordaje prometedor para el tratamiento de lesiones de caries en superficies libres, contribuyendo a la mejora de la estética por la disminución de la opacidad.

Sellantes

Los sellantes son una estrategia microinvasiva y efectiva para prevenir y controlar la progresión de lesiones cariosas, ya que forman una barrera física entre el diente y la biopelícula dental.

Como agentes preventivos, deben usarse de acuerdo con el riesgo individual o actividad cariogénica del paciente y considerando la micromorfología superficial de sus dientes. Su eficacia para prevenir la caries en los primeros molares permanentes ya fue comprobada 29.

Como agentes terapéuticos, los sellantes pueden ser utilizados para lesiones cavitadas en esmalte y para lesiones moderadas en dentina.

En dentina, se debe realizar un examen radiográfico interproximal complementario para verificar la profundidad de la lesión. El sellante se puede realizar en lesiones no cavitadas que alcanzan hasta la mitad/tercio externo de la dentina o lesiones cavitadas con una extensión de hasta 3 mm 30. Si la lesión alcanza la mitad interna de la dentina, se recomienda el tratamiento restaurador atraumático 31. En estas situaciones, los sellantes resinosos son los más adecuados 29,30,32. Adicionalmente, el uso de un sistema adhesivo previo al sellador resinoso muestra un aumento en su retención 33 especialmente los sistemas adhesivos convencionales 33,34. El uso del sistema adhesivo para el sellado de lesiones proximales iniciales también es una alternativa 35. Durante la aplicación de sellantes resinosos, se debe evitar el uso combinado de aire/agua con la jeringa triple, debido al bioareosol generado.

Como alternativa a los selladores resinosos convencionales, se pueden emplear selladores ionoméricos también. No existe diferencia en la prevención de nuevas lesiones de caries con el uso de sellantes resinosos o con el uso cemento de vidrio ionomérico de alta viscosidad (CIV) 36,37, entonces el uso de CIV de alta viscosidad para el sellado de fosas y fisuras se puede indicar cuando exista dificultad para controlar la humedad como cuando están haciendo erupción los molares (en estos casos debe ser de primera elección).

Tratamiento Restaurador Atraumático

Las restauraciones atraumáticas son restauraciones mínimamente invasivas que se caracterizan por la remoción selectiva del tejido cariado con instrumentos cortantes manuales y el sellado de la cavidad con CIV. Este procedimiento también comprende el sellado de fosas y fisuras adyacentes a la cavidad con CIV.

El proceso de remoción selectiva del tejido cariado se basa en la remoción de la dentina reblandecida, que ofrece poca resistencia a la cucharita de dentina y se mantiene en la cavidad la dentina más consistente. En cavidades muy profundas, la dentina reblandecida se puede mantener en la pared pulpar. Para garantizar un sellado adecuado de la cavidad, las paredes circundantes y el borde cavo superficial de la cavidad deben estar libres de tejido cariado 38.

Después de un tiempo, se observa la detención de la lesión de caries y la reorganización de la dentina cariada mantenida en la cavidad 39,40 y una longevidad comparable a restauraciones de amalgama y resina compuesta, con mejores resultados para restauraciones de superficie única que para restauraciones de múltiplas superficies 32. Las restauraciones atraumáticas son la primera elección para restauraciones de cavidades oclusales. Esto debido a que las cavidades ocluso-proximales pueden ser restauradas por la técnica restauradora atraumática o por la técnica de Hall, dependiendo de la longitud del istmo proximal.

Manejo no restaurador de la cavidad

El manejo no restaurador de la cavidad es un protocolo mixto (no invasivo/ mínimamente invasivo) 42 que tiene por objetivo restablecer el acceso del cepillo dental y de la pasta dental con flurouro a la lesión cavitada, por medio del cambio de su conformación. De esta manera, las lesiones cavitadas en dentina de dientes primarios, no higienizables, pueden transformarse en lesiones higienizables y ser tratadas mediante el control de biopelícula y fluoruros de baja concentración en alta frecuencia. Para promover aún más la remineralización de la dentina expuesta, se pueden realizar aplicaciones tópicas de barniz de fluoruro 24,42. El tratamiento consiste en la remoción de esmalte o dentina con instrumentos manuales cortantes, o instrumentos de baja rotación con goteo de agua, eliminando las zonas de retención de la biopelícula dental.

Entre sus ventajas están el bajo costo y la reducción del dolor y ansiedad durante la realización del procedimiento 42,44, sin interferir en la calidad de vida del paciente 45. También se describe como una alternativa que da respuesta a las necesidades de tratamiento de lesiones cariosas cavitadas en dientes primarios 46.

Los dientes con tratamiento ultraconservador y sin restauración de las lesiones de caries, permiten que el diente primario permanezca en función a lo largo del tiempo y en condiciones similares a las alcanzadas por el tratamiento restaurador convencional y por el tratamiento restaurador atraumático 44. Por lo tanto, se presentan como una nueva alternativa de tratamiento para los dientes primarios cavitados.

Técnica de Hall

La técnica de Hall consiste en la cementación de coronas de acero prefabricadas y precontorneadas, en molares primarios con lesiones de caries que envuelven dos o más superficies dentarias.

La característica principal de ésta técnica es el hecho de que todo el procedimiento se realiza sin remoción del tejido cariado, sin anestesia local y sin ninguna preparación en el diente. El uso de coronas de acero permite un perfecto sellado de la lesión de la caries. De este modo, el microambiente se torna inapropiado para su progresión, ya que no hay más contacto con el medio bucal cariogénico. Se trata de un tratamiento mixto (no-invasivo/mínimamente–invasivo 42, con base biológica para la reparación de los dientes debido a la reacción pulpar con aposición de dentina terciaria 47.

Las coronas de acero tienden a mostrar una longevidad superior a cualquier otro procedimiento restaurador, generalmente acompañando el diente hasta su exfoliación fisiológica 48. Cuando son utilizadas por la técnica Hall, el éxito del tratamiento de las coronas después de 5 años de seguimiento supera el 90%, en comparación al aproximadamente 40% de las restauraciones convencionales 49.

Protocolos Clínicos

Estrategia Protocolo clínico
Cepillado dental supervisado

Cepillado con pasta dental con fluoruro (mínimo de 1000 ppm).

Cantidad de pasta dental adecuada para la edad: hasta 3 años: grano de arroz; 3 a 6 años: grano de guisante.

Frecuencia: dos veces al día.

Es importante complementar con hilo dental.

Barniz de flúor

Cepillado dental para la eliminación de biopelícula.

Aislamiento relativo del campo operatorio.

Aplicación de barniz de flúor con aplicadores desechables (en superficies proximales, el barniz se puede aplicar con la ayuda de hilo dental).

Eliminación del aislamiento relativo después de + 1 minuto.

Instrucción para el paciente de no cepillarse los dientes durante 4 horas después de la aplicación.

Fluoruro Diamino de Plata

Profilaxis dental: eliminación de la biopelícula dental de la superficie que recibirá el FDP, con cepillo de dientes o bolitas de algodón humedecidas en agua;

Protección de tejidos blandos (rostro, labios, mucosas) con vaselina para evitar la pigmentación de la mucosa o lesiones en tejidos blandos;

Aislamiento del campo operativo con rollos de algodón;

Agitación del frasco para homogeneizar la solución;

Colocación de una gota de solución en un vaso Dappen de vidrio (1 gota es suficiente para la aplicación en 5-6 cavidades);

Secar el diente con bolitas de algodón seco;

Aplicación del FDP con aplicador desechable o una bolita de algodón en la cavidad de forma activa, durante aproximadamente 1 minuto;

Remoción del aislamiento relativo.

Resina infiltrante

Profilaxis dental.

Aislamiento absoluto.

Cuña/ Matriz proximal.

Acondicionamiento ácido ácido hidroclorídrico a 15% por 2 min.

Lavar por 30 seg. (agua destilada)

Secar por 30 seg.

Aplicación de etanol 99% por 30 seg.

Secado por 30 seg.

Fotopolimerización por 40 seg.

Colocación de la resina fluida, a base de dimetacrilato, remoción de excesos con hilo dental

Fotopolimerización por 40 seg.

Sellante Resinoso

Profilaxis dental

Acondicionamiento ácido con ácido fosfórico al 37% durante 15 s.

Lavado y secado.

Aplicación del adhesivo y/o sellante de acuerdo al fabricante

Fotopolimerización por 40s.

Ajuste oclusal.

Sellante Ionomérico

Profilaxis dental.

Aislamiento relativo del campo operatorio.

Secado de la superficie con bolitas de algodón secas

Colocación del CIV de alta viscosidad: manipulado de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El tiempo de trabajo lo da su aspecto brillante.

Presión digital (finger printing): con el dedo índice sin quitar el guante y envaselinado se hace presión sobre la superficie del diente para garantizar que el CIV penetre en todas las fisuras.

Ajuste de oclusión si necesario.

Protección con vaselina sólida.

Tratamiento Restaurador Atraumático

Limpieza del diente: bolitas de algodón humedecidas con agua o profilaxis dental.

Preparación cavitaria con remoción selectiva del tejido cariado. Si necesario, ampliar la apertura de la cavidad empleando instrumentos cortantes manuales.

Aislamiento relativo del campo operatorio.

Acondicionamiento de la cavidad con ácido poliacrílico (10 a 15 s)

Lavado y secado de la cavidad con bolitas de algodón

Colocación del CIV de alta viscosidad: manipulado de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El tiempo de trabajo lo da su aspecto brillante.

Presión digital: realizar presión con el dedo índice (sin retirar los guantes y utilizando un poco de vaselina) para llevar el cemento de vidrio ionomérico hacia las fosas y fisuras adyacentes.

Realizar ajuste oclusal de ser necesario.

Protección del CIV con vaselina sólida.

Manejo no restaurador de la cavidad

Remoción de esmalte/dentina con instrumentos manuales de corte y/o instrumental rotatorio a baja velocidad con goteo de agua, para la eliminación de nichos de acumulación de biopelícula dental.

Instrucción para pacientes/padres sobre la necesidad del cepillado con pasta dental fluorada con al menos 1000 ppm de flúor.

Técnica de Hall

Colocación de separadores elásticos interproximales para facilitar la adaptación de la corona (colocación de 2 a 3 días antes de la consulta y retiro en el momento del procedimiento).

Selección del tamaño correcto de la corona de acero (corona más pequeña capaz de cubrir todo el diente).

Limpieza de la corona y profilaxis del diente (cepillado dental o bolitas de algodón humedecidas con agua).

Rellenar la corona con CIV.

Cementado de la corona con presión digital; el paciente puede colaborar mordiendo un rollo de algodón.

Remoción del exceso de CIV con el explorador e hilo dental (superficies proximales).

Instruir al paciente que probablemente sentirá un pequeño aumento en la dimensión vertical que se resolverá en 7-10 días.

Consideraciones finales

Todos los procedimientos que forman parte de este documento pueden ser utilizados para el tratamiento de la enfermedad de caries en pacientes pediátricos. Sin embargo, cada uno de ellos tiene sus especificaciones y su indicación dentro de una determinada situación clínica, teniendo en cuenta las condiciones particulares de cada diente, cada paciente y cada condición de atención. Para la solución de los desafíos encontrados en el tratamiento de cada paciente, se promueve la combinación de procedimientos, ya que un único procedimiento, por sí solo, difícilmente cumplirá esta misión. No obstante, todos ellos son capaces de reducir el riesgo de infección cruzada dentro del consultorio dental, durante este período tan desafiador para la salud mundial.

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COVID-19 Resource Center

Caries disease treatment during COVID-19: clinical protocols for aerosol control

Asociación Latinoamericana de Odontopediatría (Latin American Association for Paediatric Dentistry)1
  1. Asociación Latinoamericana de Odontopediatría. Grupo de trabajo COVID-19.
  2. Correspondence: editor@revistaodontopediatria.org

Introduction

The pandemic of the new disease called COVID-19 demands important changes in dental practice. The coronavirus (SARS-CoV-2) is present in secretions from the nasopharynx and in the saliva of infected patients1, and the virus’s transmission routes are direct contact with salivary droplets and aerosols2. Most dental procedures generate aerosols and represent a potential source of infection. As a result, patients and dental professionals are at risk of contamination. Oral health professionals face a very high risk of contamination when treating patients who are asymptomatic carriers or who receive dental treatment during the incubation period.

The dental team must keep the most rigorously disinfected environment possible in order prevent cross-contamination and transmission of current outbreak. In addition to conventional office care and the use of personal protective equipment (PPE) as recommended by the World Health Organization (WHO) against coronavirus, new treatment protocols designed specifically for pediatric patients must be used.

Currently, carrying out non-invasive, micro, and minimally invasive procedures acquires an important connotation. These treatments are based on the most modern concepts for treating dental decay, following a conservative and biological approach.

The conservative approach has proven to be effective in controlling or arresting the advancement of caries lesions. Currently, this is the optimal way to ensure treatment because it does not generate aerosols, unlike procedures that use a high-speed handpiece or a triple-way syringe.

In this document, each of these procedures, with their theoretical basis, indication and protocol of use, are presented in a quick and direct way. They must be performed on vital teeth that present initial enamel caries lesions or multiple compromised surfaces without signs or symptoms of irreversible inflammatory pulp pathology. These procedures are presented in the flowchart below (Fig. 1) and their clinical protocols are shown in a table at the end of the text.

It is important to emphasize that, regardless of the treatment plan selected, within the suggested procedures, each patient should be included in a motivation and education program that seeks the systematic disorganization of the dental biofilm through tooth-brushing and adopting of a low sugar diet. This protocol also applies to the monitoring of inactive enamel and dentin lesions.

Likewise, procedures that can induce increased salivary secretion or produce a cough, such as intraoral radiographs, should be performed addition to clinical examination only when necessary for a sound clinical management of case. Ensure adequate suction of saliva and four-handed dentistry, whenever possible3,4.

IMPORTANT:

Dentists must be aware that traditional biosecurity measures are insufficient for preventing COVID-19 infection, mainly when treating patients who are asymptomatic, in the incubation period or who fail to report disease. For more detailed information regarding these measures during the confinement or quarantine stage of the COVID-19 pandemic, refer to Ruta de atención para procedimientos de Odontología Pediátrica durante la etapa de confinamiento o cuarentena de la pandemia COVID-19. (Pediatric dentistry management guidelines during the confinement or quarantine stage of the COVID-19 pandemic). Revista de Odontopediatría Latinoamericana. 2020; 10 (2)(Available at: https://www.revistaodontopediatria.org/ediciones/2020/2/art-1/#art3)

Fig. 1.: Treatment options flow chart according to the caries lesions characteristics. (The colors assigned to the severity of the lesions also indicate the different treatments through indicative arrows. Therefore, if a treatment is indicated by two or more colors, said treatment may be used to treat different patterns of caries lesions.
Fig. 1.: Treatment options flow chart according to the caries lesions characteristics. (The colors assigned to the severity of the lesions also indicate the different treatments through indicative arrows. Therefore, if a treatment is indicated by two or more colors, said treatment may be used to treat different patterns of caries lesions.

Supervised Toothbrushing

This is a non-invasive approach to prevent cavities. In this protocol, supervised toothbrushing is understood as the act in which a responsible caregiver performs toothbrushing (in children from 0 to 6 years old) or the act in which a responsible caregiver supervises the child during dental brushing. (children from 7 to 12 years old).

A recent systematic review of the literature showed that the use of fluoride toothpaste reduces the incidence of caries lesions in children and adolescents. This is achieved when using toothpaste with at least 1,000 ppm of fluoride 5 at least twice a day 6. The amount of toothpaste should be used according to the age of the child: smear size (rice grain size) for children under three years of age; and pea size for children three to six years old.

The fundamental idea behind this process is to guarantee that the child is exposed daily to fluoride present in toothpaste and to promote systematic disorganization of dental biofilm (by brushing the teeth). In accordance with the biological effects that occur, supervising tooth brushing indirectly contributes to the child's learning and encourages the adoption of the habit 7. Flossing should also be encouraged.

Fluoride Varnish

Topical Fluoride varnish has been widely used as a non-invasive intervention to treat carious lesions. Applying fluoride varnish twice a year, in the primary or permanent dentition, is associated with a significant reduction of new dental caries lesions 8-10, considering surface dental demineralization. Its relative effectiveness is related to the caries risk level and other fluoride exposure sources. The recommended concentration is 5% 11.

It is important to comply with the manufacturer's recommendations regarding the application technique. The varnish is easy to apply and is well-tolerated by children 12. It is recommended for initial active lesions and moderate enamel lesions. It is also used on erupting permanent molars to prevent demineralization, and should be applied twice a year10.

Silver Diamine Fluoride (SDF)

Silver Diamine Fluoride (SDF) (AgF [NH3] 2) is a non-invasive treatment that consists of topically applying a colorless and alkaline solution (pH 8-10). The recommended concentration is 38%, it has 44,800 ppm of fluorine and 255,000 ppm of silver 13.

For the primary dentition, there is consensus on the efficacy of the SDF to arrest caries lesions, demonstrated in recently published systematic reviews 11,14-17.

In enamel, SDF can be applied in decalcified lesions and in moderate lesions with cavitation. In the interproximal lesions, the SDF can be applied with dental floss or with a disposable fine-tip applicator. The arrest of proximal injuries in primary teeth is greater than 80% 18 at 12 months and more than 70% after 24 months 20. During the eruption period of permanent first molars, SDF showed capacity to arrest initial caries lesions similar to that of glass ionomer sealant 21.

SDF can be considered the front-line treatment, when a quick and effective effect is needed to arrest cariogenic activity, stopping its progression, and preventing a possible compromise of the pulp integrity or a greater loss of dental tissue. It is mainly indicated in patients who have multiple active caries lesions in enamel and dentin, associated with inadequate hygiene habits, a cariogenic diet or negative behavior during dental treatment. With the use of the SDF, the dental professional can gain time so that the patient can adhere and adapt to a healthy hygiene habits and further treatment plan can be designed without worrying about the dental cavity progression and patient oral health integrity.

Effectiveness in caries control is obtained with 38% SDF solution with two annual applications 14.22,23. No cavity preparation or dentin caries removal is required and it can be used outside the office setting, making it a practical alternative for the general population in the treatment of dental caries.

Regardless of the benefits described, clinicians have great concerns because of the pigmentation that occurs in treated teeth and the unaesthetic aspect of the tooth staining. However, the clinician has to keep in mind that the pigmentation of the teeth should not be considered as definitive or permanent. As a remediate treatment for the discoloration, restorations subsequently can be placed, and the lost aesthetics can be restored. This can be done as soon as oral conditions return to homeostasis, patient behavior improves, and other conditions external to the procedure become positive to facilitate replacement treatment.

Infiltrative Resin

Infiltrating resin is a microinvasive approach for the treatment of caries lesions. It involves conditioning the dental surface and applying low-viscosity resin in the demineralized tissue, thus preventing the diffusion of acids through the lesion and its consequent progression24. It is mainly indicated for treating interproximal enamel and initial dentin injuries (external third) of primary and permanent teeth 26-28. In addition, it constitutes a promising approach for the treatment of caries lesions on smooth surfaces, contributing to the improvement of aesthetics by reducing opacity.

Dental Sealant

Sealants are a microinvasive and effective strategy to prevent and control the progression of carious lesions, since they form a physical barrier between the tooth and the dental biofilm. As preventive agents, they should be used according to the patient's individual risk or cariogenic activity and considering the superficial micromorphology of their teeth. Its effectiveness in preventing cavities in the first permanent molars has already been proven 29. As therapeutic agents, sealants can be used for cavitated enamel injuries and for moderate dentin injuries.

Bitewing radiographs could be performed to assess depth of the caries lesion in dentin. Sealants can be performed on uncavitated lesions that reach up to the outer half / third of the dentin or cavitated lesions up to 3 mm 30. If the lesion reaches the inner half of the dentin, atraumatic restorative treatment is recommended 31. In these situations, resinous sealants are the most suitable 29,30,32. Additionally, the use of an adhesive system prior to the resinous sealant shows an increase in its retention 33 especially conventional adhesive systems 33,34. The use of the adhesive system for sealing proximal lesion is also an alternative 35. During resin sealants application, the combined use of air / water with the triple syringe should be avoided, due to the bioareosol generated.

As an alternative to conventional resin sealers, ionomeric sealants can also be used. There is no difference in the prevention of new caries lesions with the use of resinous sealants or with the use of high-viscosity glass ionomer cement (GI) 36,37, so the use of high-viscosity GI for the sealing of pits and fissures it can be indicated when there is difficulty in controlling humidity, such as when the molars are erupting (in these cases it must be the first choice).

Atraumatic Restorative Treatment

Atraumatic restorations are minimally invasive restorations characterized by selective removal of carious tissue with manual cutting instruments and sealing of the cavity with Glass Ionomers (GI). This procedure also may include sealing of pits and fissures adjacent to the cavity with GI.

The selective removal process for carious tissue is based on the removal of softened dentin, which offers little resistance to the excavator and preserves the most consistent dentin in the cavity. In deep cavities with pulp chamber proximity, the softened dentin can be kept in the pulp wall. To ensure proper sealing of the cavity, the surrounding walls and cavosurface margin of the cavity must be free of carious tissue 38.

After a period of time, caries lesion is arrested and the reorganization of the carious dentin maintained in the cavity 39,40 and long term results are observed are comparable to amalgam and composite resin restorations. Research has demonstrated that ART has better results for single-surface restorations than for multi-surface restorations32. Atraumatic restorations are the first choice for occlusal cavity restorations. This is because the occlusal-proximal cavities can be restored by the atraumatic restorative technique or by the Hall technique, depending on the length of the proximal isthmus.

Nonrestorative management of cavity

Non-restorative management of the cavity is a mixed protocol (non-invasive / minimally invasive) 42 performed with the goal of allowing the access of toothbrush and toothpaste with fluoride to the cavitated lesion by changing its conformation. In this way, cavitated lesions in dentin of primary teeth, which were previously no-cleansable, can be transformed into cleansable lesions and thus be treated by biofilm removal and low concentration fluoride applied at high frequency. To further promote the remineralization of exposed dentin, fluoride varnish can be applied topically 24,42. Treatment consists removing enamel or dentin with sharp manual instruments, or low-rotation hand piece adding small amounts of irrigation of water and eliminating the areas of retention of the dental biofilm.

Among its advantages are the low cost and the reduction of pain and anxiety during the procedure 43,44, without interfering in the patient's quality of life 45. It is also described as an alternative in response to treatment need of cavitated caries lesions in primary teeth 46.

Teeth with ultraconservative treatment and without restoration of caries lesions, allow the primary tooth to remain functional over time and in conditions similar to those achieved by conventional restorative treatment and atraumatic restorative treatment 44. Therefore, this treatment is presented as a new alternative for cavitated primary teeth.

Hall Technique

Hall technique consists of the cementation of pre-contoured stainless steel crown in primary molars with caries lesions that involve two or more dental surfaces.

The main feature of this technique is the fact that the entire procedure is performed without removal of the decayed tissue, without local anesthesia and without any preparation on the tooth. Using stainless steel crowns allows for a perfect seal of the caries lesion. This way, the microenvironment becomes inappropriate for its progression, since there is no more contact with the cariogenic oral environment. It is a mixed treatment (non-invasive / minimally-invasive 42, with a biological basis for the repair of teeth due to pulp reaction with apposition of tertiary dentin 47).

Stainless steel crowns tend to show a longevity superior to that of any other restorative procedure, generally accompanying the tooth until its physiological exfoliation 48. When used by the Hall technique, the success of the crown treatment after 5 years of follow-up exceeds 90 %, compared to approximately 40% of conventional restorations 49.

Clinical Protocols

Strategies Clinical Protocol
Supervised Dental Brushing

Brushing with fluoride toothpaste (minimum 1000 ppm).

Amount of toothpaste suitable for age: up to 3 years: smear layer; 3 to 6 years: pea size.

Frequency: twice a day.

It is important to supplement with dental floss.

Fluoride Varnish

Toothbrushing for biofilm removal.

Relative isolation from the operative field.

Fluoride varnish application with disposable applicators (on proximal surfaces, the varnish can be applied with the help of dental floss).

Elimination of relative insulation after + 1 minute.

Instructions for the patient: not to brush their teeth for 4 hours after application

Silver Diamine Fluoride (SDF)

Dental prophylaxis: removal of the dental biofilm from the surface that will receive the SDF, with a toothbrush or cotton pellets moistened with water;

Protection of soft tissues (face, lips, mucosa) with petroleum jelly to prevent pigmentation of the mucosa or soft tissue injuries;

Isolation of the operating field with cotton rolls;

Shake the bottle to homogenize the solution;

Place one drop of solution in a glass Dappen dish (1 drop is sufficient for application in 5-6 cavities);

Dry the tooth with dry cotton balls; avoid air syringe.

Apply the SDF with a disposable applicator or a cotton ball in the cavity actively, for approximately 1 minute;

Removal of relative insulation.

Infiltrative Resin

Dental prophylaxis.

Absolute isolation.

Wedge / proximal matrix.

Conditioning with hydrochloric acid 15% acid for 2 min.

Wash for 30 sec. (distilled water)

Dry for 30 sec.

Application of 99% ethanol for 30 sec.

Dried for 30 sec.

Light cure for 40 sec.

Placement of the Infiltrant fluid resin, based on dimethacrylate, removal of excess with dental floss

Light cure for 40 sec.

Resin Sealant

Dental prophylaxis.

Acid conditioning with 37% phosphoric acid for 15 sec.

Washing and drying.

Application of the adhesive and / or sealant according to the manufacturer instructions.

Light curing for 40 sec.

Occlusal adjustment.

Glass Ionomer (GI) Sealant

Dental prophylaxis.

Operative field relative isolation.

Dry the surface with dry cotton pellets.

High Viscosity GI Placement: Handled according to manufacturer's instructions. The working time is given by its brilliant appearance.

Digital pressure (finger printing): with the index finger without removing the glove and packaging, pressure is applied to the surface of the tooth to ensure that the GI penetrates all fissures.

Occlusion adjustment if necessary.

Protection with petroleum jelly.

Atraumatic Restorative Treatment (ART)

Tooth cleaning: cotton pellets moistened with water or dental prophylaxis.

Cavity preparation with selective removal of carious tissue. If necessary, expand the opening of the cavity using manual cutting instruments.

Operative field relative isolation

Conditioning of the cavity with polyacrylic acid (10 to15s)

Washing and drying the cavity with cotton pellets.

High Viscosity GI Placement: Handled according to manufacturer's instructions. The working time is given by its brilliant appearance.

Digital pressure: apply pressure with the index finger (without removing the gloves and using a little petroleum jelly) to bring the ionomer glass cement into the adjacent pits and fissures.

Perform occlusal adjustment if necessary.

GI protection with petroleum jelly.

Nonrestorative management of cavity

Removal of enamel / dentin with manual cutting instruments and / or rotating instruments at low speed with dripping water, to eliminate niches of accumulation of dental biofilm.

Instruction for patients / parents on the need for brushing with fluoride toothpaste with at least 1000 ppm fluorine

Hall Technique

Placement of interproximal elastic spacers to facilitate crown adaptation (placement 2 to 3 days before the appoinment and removal at the time of the procedure).

Selection of the correct crown size (smallest crown capable of covering the entire tooth).

Cleaning of the crown and the tooth (toothbrushing or cotton pellets moistened with water).

Fill the crown with Glass Ionomer Cement.

Cement crown with digital pressure; the patient can collaborate by biting a cotton roll.

Removal of excess GI cement with the explorer and dental floss (proximal surfaces).

Warn the patient that the transitory increase in vertical dimension will be solved in 7-10 days

Final Considerations

All the previously outlined dental treatment procedures that are part of this document can be safely and efficiently used for the treatment of caries disease in pediatric patients. However, each of this treatments have specifications, indications and will be dictated by the clinical situation, the specific conditions of each tooth, patient and dental care scenario, for the solution of the challenges that the clinicians face in the treatment of pediatric patient in times of the COVID-19 pandemic.

The combination of procedures is promoted, since a single approach, by itself, will hardly fulfill a complete and successful definitive treatment. However, all of them can reduce the risk of cross infection, contamination with aerosols within the dental office, during this unprecedented period that our global health is facing on this present period of Corona Virus Disease 19 (COVID-19).

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Received: 05/02/2020
Accepted: 05/21/2020

Correspondence: editor@revistaodontopediatria.org

Centro de Recursos COVID-19

Tratamento da doença cárie em época de COVID-19: Protocolos clínicos para controle dos aerossóis

Asociación Latinoamericana de Odontopediatría1
  1. Asociación Latinoamericana de Odontopediatría. Grupo de trabajo COVID-19.

Introdução

A pandemia da nova doença denominada COVID-19 exige mudanças significativas em nossas práticas odontológicas. O coronavirus (SARS-CoV-2) está presente em secreções da nasofaringe e na saliva de pacientes infectados1 e as rotas de transmissão do vírus são o contato direto, gotículas ou aerossóis.2. Como a grande maioria dos procedimentos odontológicos convencionais geram aerossóis e são potenciais fontes de infecção, pacientes e profissionais estão em risco aumentado de contaminação.

À equipe odontológica, cabe a missão de manter o ambiente odontológico saudável e controlar a transmissão desta doença altamente contagiosa. Neste sentido, além dos cuidados-padrão comuns a todo consultório e àqueles recomendados pela Organização Mundial da Saúde contra o coronavírus, procedimentos alternativos podem ser implantados em relação aos protocolos de tratamento adotados para os nossos pacientes.

Este é o momento em que os procedimentos não invasivos, micro e minimamente invasivos adquirem importância renovada. Tais procedimentos tem em comum o fato de se fundamentarem nos conceitos mais modernos para tratamento da doença cárie com abordagem conservadora e biológica, terem comprovada eficácia no controle da doença e, o que é muito importante para o momento em que vivemos, não necessitarem o uso de alta rotação ou seringa tríplice (ambos agentes geradores de bioaerossóis).

Os aerossóis produzidos por alta-rotação ou aparelhos de ultrassom podem contaminar qualquer superficie exposta do consultório odontológico e, dependendo da superficie, temperatura e umidade do ambiente, o vírus pode permanecer ativo por algunas horas ou até por días. Portanto, todo esforço deve ser feito para evitar os aerossóis.

Neste documento, apresentamos, de maneira rápida e direta, cada um destes procedimentos com sua fundamentação teórica, indicação e protocolo de utilização. São procedimentos a serem utilizados em dentes vitalizados, sem qualquer sinal ou sintoma de patologia inflamatória pulpar irreversível e que compreendem desde lesões iniciais em esmalte até cavidades com envolvimento de múltiplas superfícies. Tais procedimentos estão apresentados no fluxograma abaixo e seus protocolos clínicos em uma tabela no final do texto. (Fig.1)

A sucção adequada de saliva e atendimento a quatro mãos quando possível também são recomendadas3. Além disso, procedimentos que podem induzir aumento de secreção salivar e tosse, como radiografias intraorais devem ser realizadas somente quando necessário para complemento ao exame clínico e visando uma conduta clínica assertiva4.

É importante salientar que, independentemente do plano de tratamento adotado dentro dos procedimentos sugeridos, todo paciente precisa estar inserido dentro de um programa de motivação e educação, visando a desorganização sistemática do biofilme por meio da escovação dentária e a adoção de uma dieta pobre em sacarose. Este também é o protocolo indicado para o acompanhamento de lesões inativas em esmalte e dentina.

IMPORTANTE:

O cirurgião-dentista deve estar ciente que as medidas protetoras de biossegurança costumeiramente adotadas não são suficientes na prevenção da infecção pelo COVID-19, principalmente em função de pacientes assintomáticos, em período de incubação ou aqueles que não reportam sua infecção. Para informações detalhadas a ese respeito, recomenda-se a leitura de Ruta de atención para procedimientos de Odontología Pediátrica durante la etapa de confinamiento o cuarentena de la pandemia COVID-19, Revista de Odontopediatría Latinoamericana, Volumen 10, No. 2, Año 2020 (Obtenible en: https://www.revistaodontopediatria.org/ediciones/2020/2/art-1/)

Fig. 1. Fluxograma de opções de tratamento de acordo com as características das lesões de cárie (as cores representativas das lesões são reproduzidas para os tratamentos e setas indicativas; desta forma, se um tratamento está representado por duas ou mais cores, ele terá aplicação clínica para tratamento de diferentes padrões de lesões de cárie)
Fig. 1. Fluxograma de opções de tratamento de acordo com as características das lesões de cárie (as cores representativas das lesões são reproduzidas para os tratamentos e setas indicativas; desta forma, se um tratamento está representado por duas ou mais cores, ele terá aplicação clínica para tratamento de diferentes padrões de lesões de cárie)

Escovação Dental Supervisionada

É uma alternativa não invasiva para tratamento da doença cárie. Neste protocolo, entende-se por escovação dental supervisionada o ato de um cuidador executar a escovação dental (crianças de 0 a 6 anos) ou de um cuidador supervisionar a criança executando a escovação (crianças de 7 – 12 anos).

Uma recente revisão sistemática demonstra que o uso dentifrícios fluoretados reduz a incidência de lesões de cárie em crianças e adolescentes Tal efeito é alcançado com o uso de dentifrícios de pelo menos 1.000 ppm de flúor 5 e frequência de pelo menos duas vezes ao dia 6. A quantidade de dentifrício utilizado deve ser de acordo com a idade da criança: grão de arroz para crianças menores de três anos de idade; grão de ervilha para crianças de três a seis anos de idade.

Portanto, a ideia fundamental do processo é garantir que a criança seja exposta diariamente ao fluoreto presente no dentifrício e promova a desorganização sistemática do biofilme (escovação dentária). Paralelamente aos efeitos biológicos que advêm do processo, a supervisão da escovação, indiretamente, contribui para o aprendizado da criança e estimula a adoção do hábito 7. O uso do fio dental também deve ser estimulado.

Verniz Fluoretado

Os vernizes fluoretados aplicados topicamente têm sido amplamente utilizados como uma intervenção não invasiva de tratamento das lesões de cárie. A aplicação de vernizes fluoretados duas vezes ao ano, na dentição decídua ou permanente, está associada a uma redução substancial no incremento da cárie 8-10, atendo-se à condição de desmineralização dentária. O seu efeito relativo está relacionado ao nível de risco de cárie e exposição a outras fontes de flúor 8, com evidência na concentração de 5% 11.

O seu efeito relativo está relacionado ao nível de risco de cárie e exposição a outras fontes de flúor 8. É importante ater-se às recomendações do fabricante quanto à técnica de aplicação do mesmo. O verniz é fácil de aplicar e bem tolerado pelas crianças 12. Sua indicação inclui lesões iniciais ativas e lesões moderadas em esmalte. Seu uso em molares permanentes em erupção também está indicada para prevenir a desmineralização, com duas aplicações anuais 10.

Diamino Fluoreto de Prata

O diamino fluoreto de prata (DFP) (AgFNH32) é uma estratégia não invasiva e consiste numa uma solução incolor, alcalina (pH 8-10), para uso tópico. Na concentração de 38%, apresenta 44.800 ppm de flúor e 255.000 ppm de prata 13.

Em dentes decíduos, é consenso na literatura a efetividade do DFP na paralisação de lesões de cárie em dentina, demonstrada por inúmeras revisões sistemáticas recentemente publicadas 11,14-17.

Em esmalte, o DFP pode ser utilizado em lesões iniciais não cavitadas e lesões moderadas com cavitação. Em lesões proximais, o DPF pode ser aplicado com fio dental ou aplicadores descartáveis pequenos. A paralisação de lesões proximais em dentes decíduos é superior a 80% 18 após 12 meses e mais de 70% após 24 meses 19, com menor desconforto para a criança durante a aplicação quando comparado ao infiltrante resinoso 20. Em primeiros molares permanentes, o DFP mostrou-se capaz de controlar a progressão de lesões iniciais durante o período de erupção, de maneira similar ao selante ionomérico 21.

Pode-se considerar o DFP como um medicamento de ataque, quando se precisa de uma resposta rápida e efetiva do produto na paralisação da atividade de cárie, evitando sua progressão para quadros mais complexos, como um envolvimento pulpar ou maiores perdas de tecido dental. A indicação clínica característica envolve o paciente que apresenta múltiplas lesões de cárie ativa em esmalte e dentina, associadas a hábitos inadequados de higiene e dieta ou comportamento negativo frente ao tratamento odontológico. Com a utilização do DFP, o profissional ganha tempo para readequar hábitos e planejar o tratamento sem preocupações com a evolução das cavitações.

A efetividade no controle da cárie é obtida com solução de diamino fluoreto de prata a 38%, com duas aplicações anuais 14,22,23. Não necessita qualquer preparo cavitário ou remoção de dentina cariada e pode ser utilizado fora do ambiente do consultório, o que o torna uma alternativa prática e inclusiva para tratamento das populações.

Independentemente das vantagens descritas, há grande preocupação dos clínicos em relação ao manchamento dentário. Deve-se lembrar, no entanto, que o manchamento dentário não precisa ser considerado definitivo. A qualquer tempo, há a possibilidade de restaurar a cavidade que foi tratada com DFP, eliminando o escurecimento e devolvendo a estética perdida. Isto pode ser feito tão logo as condições bucais retornem à homeostase, o comportamento do paciente melhore ou as condições externas ao tratamento tornem-se mais positivas favorecendo o tratamento restaurador.

Infiltrante Resinoso

O infiltrante resinoso é uma abordagem microinvasiva para tratamento de lesões de cárie. Envolve o condicionamento da superfície dental e aplicação de resina de baixa viscosidade no tecido desmineralizado, impedindo a difusão dos ácidos através da lesão e sua consequente progressão 24. Sua indicação envolve principalmente lesões proximais em esmalte e iniciais em dentina (terço externo) de dentes decíduos e permanentes 24,25. Há evidência de paralisação de cárie proximal com a utilização de infiltrante em dentes permanentes 26,27 e decíduos 28. Além disso, é promissor para lesões de cárie em superfícies livres, contribuindo para a melhoria da estética pela diminuição da opacidade.

Selantes

Os selantes são uma abordagem microinvasiva e efetiva na prevenção e controle da progressão de lesões cariosas, uma vez que formam uma barreira física entre o dente e o biofilme dental.

Como agentes preventivos, devem ser utilizados de acordo com a condição de risco e/ou atividade de cárie e considerando-se a micromorfologia superficial do dente. Sua efetividade na prevenção de cárie em primeiros molares permanentes já está comprovada29.

Como agentes terapêuticos, os selantes podem ser utilizados para lesões cavitadas em esmalte e para lesões moderadas em dentina.

Em dentina, exame radiográfico interproximal complementar deve ser realizado para verificação da profundidade da lesão. O selamento poderá ser realizado em lesões não cavitadas que atingem até metade/terço externo de dentina (sombreamento em dentina) ou lesões cavitadas com abertura de até 3 mm 30. Se a lesão atingir a metade interna de dentina, a restauração atraumática é preconizada 31. Nestas situações, os selantes resinosos são os mais indicados 29,30,32. Além disso, a utilização de sistema adesivo previamente ao selante resinoso mostra aumento na sua retenção 33, em especial os sistemas adesivos convencionais 33,34. O uso do sistema adesivo para selamento de lesões iniciais proximais também é uma alternativa 35. Durante a aplicação de materiais resinosos, deve-se evitar o uso conjunto de ar/água na seringa tríplice, devido ao bioareosol gerado.

Durante a aplicação de selantes resinosos, deve-se evitar o uso conjunto de ar/água na seringa tríplice, devido ao bioareosol gerado.

Como alternativa aos selantes resinosos convencionais, podemos lançar mão dos selantes ionoméricos. Não há diferença na prevenção de novas lesões de cárie com o uso de selantes resinosos ou ionoméricos 36,37, portanto o uso de CIV de alta viscosidade para selamento de fóssulas e fissuras pode ser indicado e são sempre devem ser a primeira escolha em condições onde o controle da umidade é difícil, como por exemplo, em molares em erupção.

Tratamento Restaurador Atraumático

As restaurações atraumáticas são restaurações minimamente invasivas caracterizadas pela remoção seletiva do tecido cariado com instrumentos cortantes manuais e selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro de alta viscosidade (CIV). O procedimento também compreende o selamento das fóssulas e fissuras adjacentes à cavidade com CIV.

O processo de remoção seletiva do tecido cariado se baseia na remoção da dentina mais amolecida, que oferece pouca resistência à colher de dentina, mantendo-se na cavidade a dentina mais consistente. Em cavidades muito profundas, dentina amolecida pode ser mantida na parede pulpar. Para garantir o selamento adequado da cavidade, as paredes circundantes e o bordo cavo-superficial da cavidade devem estar livres de tecido cariado 38

.

Ao longo do tempo, observa-se paralisação e reorganização da dentina cariada mantida na cavidade 39,40 e longevidade comparável a restaurações em amálgama e resina composta, com melhores resultados para restaurações de superfície única do que em múltiplas superfícies 41. As restaurações atraumáticas são a primeira escolha para restaurações de cavidades oclusais. Já as cavidades oclusoproximais podem ser restauradas pela técnica atraumática ou pela técnica de Hall, dependendo da extensão do istmo proximal.

Controle não restaurador da cavidade

Controle não restaurador da cavidade é um protocolo misto (não invasivo/minimamente invasivo) 42 que tem como objetivo reestabelecer o acesso da escova dental e dentifrício à lesão cavitada por meio da alteração de sua conformação. Desta forma, lesões cavitadas em dentina não limpáveis, de dentes decíduos, podem ser transformadas em lesões limpáveis, e tratadas por meio do controle do biofilme e fluoretos em baixa concentração e alta frequência. Para estimular ainda mais a remineralização da dentina exposta, aplicações de verniz fluoretado podem ser realizadas 24,42. O tratamento consiste na remoção de esmalte ou dentina com instrumentos manuais cortantes ou baixa rotação com gotejamento de água, eliminando-se áreas retentoras de biofilme.

Dentre as suas vantagens está o baixo custo, e minimização da dor e ansiedade na realização do procedimento 43,44, sem interferência na qualidade de vida do paciente 45. Também caracteriza-se como uma alternativa para atender à necessidade acumulada de tratamento de lesões cariosas cavitadas em dentes decíduos 46.

Os dentes tratados com o tratamento ultraconservador e não restaurador de lesões de cárie permitem que o dente decíduo permaneça em função ao longo do tempo, em condições similares às alcançadas pelo tratamento restaurador convencional e o tratamento restaurador atraumático 44. Portanto se configuram como uma nova alternativa de tratamento para dentes decíduos cavitados.

Técnica de Hall

A Técnica de Hall é consiste na cimentação de coroas de aço pré-fabricadas e pré-contornadas em molares decíduos portadores de lesões de cárie que envolvam duas ou mais superfícies.

A principal característica da técnica é o fato de que todo o procedimento é realizado sem remoção de tecido cariado, sem anestesia local e sem preparo no dente. O uso das coroas de aço permite um perfeito selamento da lesão de cárie. Desta forma, o microambiente torna-se inadequado para sua progressão, já que não há mais contato com o meio bucal/biofilme criogênico. É um tratamento misto (não invasivo/minimamente invasivo) 42, com base biológica que permite o reparo do dente a partir da reação da polpa pela deposição de dentina terciária 47.

As coroas de aço tendem a ter longevidade superior a qualquer outro procedimento restaurador, geralmente acompanhando o dente até sua esfoliação fisiológica 48. Quando utilizadas pela Técnica de Hall, o sucesso do tratamento após 5 anos de acompanhamento supera os 90%, comparado a aproximadamente 40% em restaurações convencionais 49.

Protocolos Clínicos

Estrategia Protocolo clínico
Escovação dental supervisionada

Escovação dos dentes com pasta fluoretada (mínimo de 1000ppm)

Quantidade de pasta adequada para a idade: até 3 anos - grão de arroz; de 3 a 6 - grão de ervilha

Realizada duas vezes ao dia

Complementação com o uso do fio dental é fundamental.

Verniz Fluoretado

Escovação dentária para remoção do biofilme

Isolamento relativo do campo operatório

Aplicação do verniz fluoretado com aplicadores descartáveis (em superfícies proximais, o verniz pode ser aplicado com a ajuda de fio dental)

Remoção do isolamento relativo após + 1 minuto

Instrução para o paciente não escovar os dentes por 4 horas após a aplicação

Diamino Fluoreto de Prata

Profilaxia dentária: remoção do biofilme dental da superfície que receberá o DFP com escova de dentes ou pensos de algodão umedecidos em água;

Proteção de tecidos moles (face, lábios, mucosas) com vaselina, para evitar a pigmentação das mucosas ou lesões em tecidos moles;

Isolamento relativo do campo operatório com roletes de algodão;

Agitação do frasco para homogeneização da solução;

Colocação de uma gota da solução em um pote Dappen de vidro (1 gota é o suficiente para aplicação em 5-6 cavidades);

Secagem do dente com bolinhas de algodão secas;

Aplicação do DFP com aplicador descartável ou penso de algodão na cavidade de forma ativa, por aproximadamente 1 minuto;

Remoção do isolamento relativo

Infiltrante Resinoso

Profilaxia

Isolamento absoluto

Cunha

Aplicação do ácido hidroclorídrico a 15% por 2 min

Lavar por 30 s (água destilada)

Secagem por 30 s

Aplicação de etanol 99% por 30 s

Secagem por 30 s

Aplicação de resina fluida a base de dimetacrilato durante 3 min, remoção de excessos com fio dental

Fotoativação por 40 s

Nova aplicação de resina fluida a base de dimetacrilato, remoção de excessos com fio dental

Fotoativação por 40s

Selante Resinoso

Limpeza do dente com escovação dentária

Condicionamento ácido com ácido fosfórico a 37% por 15 s

Lavagem com jato de água

Secagem com jato de ar

Aplicação do adesivo e/ou selante de acordo com o fabricante

Fotopolimerização

Ajuste oclusal

Selante Ionomérico

Limpeza do dente (escovação dentária ou bolinhas de algodão umidecidas em água)

Isolamento relativo do campo operatório

Secagem da superfície com bolinhas de algodão secas

Inserção do CIV de alta viscosidade: manipulado segundo as instruções do fabricante e inserido enquanto apresenta superfície brilhante

Pressão digital (finger printing): dedo indicador enluvado e vaselinado faz pressão na superfície do dente para garantir que o CIV penetre em todas as fissuras

Ajuste oclusao se necessário

Proteção com vaselina sólida

Tratamento Restaurador Atraumático Limpeza do dente: bolinhas de algodão umidecidas em água ou escovação dentária

Preparo cavitário com remoção seletiva do tecido cariado. Se necessário ampliar a abertura da cavidade: instrumentos cortantes manuais (machados ou openner)

Isolamento relativo do campo operatório

Condicionamento da cavidade com ácido poliacrílico (10 a 15 s)

Lavagem e secagem da cavidade com bolinhas de algodão decas

Inserção do CIV de alta viscosidade: manipulado segundo as instruções do fabricante e inserido enquanto apresenta superfície brilhante

Pressão digital (finger printing): dedo indicador enluvado e vaselinado faz pressão na restauração, aproveitando para levar o cimento de ionômero de vidro para as fóssulas e fissuras adjacentes

Ajuste oclusal se necessário

Proteção do cimento de ionômero de vidro com vaselina sólida

Controle não restaurador da cavidade

Remoção de esmalte/dentina com instrumentos manuais cortantes e baixa rotação com gotejamento de água para eliminação de nichos de acúmulo de biofilme

Instrução para o pacientes/pais sobre a necessidade de escovação com dentifrício fluoretado com pelo menos 1000 ppm F

Técnica de Hall

Colocação de elásticos separadores interproximais para facilitar a adaptação da coroa (colocação 2 a 3 dias antes da consulta e remoção no momento do procedimento)

Seleção do correto tamanho da coroa de aço (a menor coroa capaz de cobrir todo o dente)

Higienização da coroa e profilaxia do dente (escova dental ou bolinhas de algodão umidecidas com água)

Preenchimento da coroa com cimento de ionômero de vidro

Cimentação da coroa com pressão digital; o paciente pode colaborar mordendo um rolete de algodão

Remoção do excesso de CIV com sonda exploradora e fio dental (superfícies proximais)

Instruir ao paciente que este provavelmente sentirá um pequeno aumento na dimensão vertical que se resolverá no intervalo de 7-10 dias.

Considerações finais

Todos os procedimentos que fazem parte deste documento podem ser utilizados para o tratamento da doença cárie em pacientes infantis. Todavia, cada um deles tem suas especificidades e sua indicação dentro de determinada situação clínica, considerando as condições particulares de cada dente, cada paciente, cada condição de atendimento. Para a solução dos desafios encontrados no tratamento de cada paciente, estimulamos a associação de procedimentos, já que um único procedimento dificilmente cumprirá sozinho essa missão. No entanto, todos eles são capazes de reduzir os riscos de infecção cruzada dentro do consultório odontológico durante este período tão desafiador para a saúde mundial.

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