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Artículo de Revisión

Adecuación del medio bucal: protocolo de odontopediatría de la UNIGRANRIO, RJ – Brasil

Thais Dias dos Santos,1 Ana Beatriz Amorim de Melo,1 Leila Maria Chevitarese,2 José Massao Miasato,2 Luciana Alves Herdy da Silva.2

Resumen

La adecuación del medio bucal consiste en un conjunto de medidas que apuntan a la disminución de los niveles de microorganismos cariogénicos presentes en la cavidad bucal, proporcionando la paralización del proceso carioso. Las medidas se aplican después del diagnóstico y antes del tratamiento restaurador definitivo, siendo considerada una etapa intermedia. El presente trabajo tiene como objetivo discutir la adecuación del medio bucal, sus etapas y presentar el protocolo utilizado en la Clínica de Odontopediatría de la UNIGRANRIO, RJ Brasil.

Palabras clave: Adecuación del medio bucal, Caries dentaria, Prevención, Tratamiento odontológico, Odontología pediátrica, Odontología.


Artigo da revisao

Adequação do meio bucal: protocolo da odontopediatria da UNIGRANRIO, RJ Brasil

Resumo

A adequação do meio bucal consiste em um conjunto de medidas que visam a diminuição dos níveis de microorganismos cariogênicos presentes na cavidade bucal, proporcionando a paralisação do processo da doença cárie. As medidas são aplicadas após o diagnóstico e anteriormente ao tratamento restaurador definitivo, sendo considerada uma etapa intermediária. O presente trabalho tem por objetivo discutir a adequação do meio bucal, suas etapas e apresentar o protocolo utilizado na Clínica de Odontopediatria da UNIGRANRIO, Brasil.

Palavra-chave: Adequação do meio bucal, cárie dentária, prevenção, tratamento odontológico, odontopediatria, odontologia.


Article of revision

Adequacy of the buccal environment: Pediatric dentistry protocol used at UNIGRANRIO, RJ Brazil

Abstract

The adequacy of the oral environment consists of a set of measures aimed at reducing the levels of cariogenic microorganisms present in the oral cavity and arresting the caries disease process. These measurements are applied after the diagnosis but before the definitive restorative treatment; hence, being considered an intermediate step. The aim of this study was to discuss the adequacy of the oral environment, its stages and present the related protocol used in the Pediatric Dentistry Clinic of UNIGRANRIO, Brazil.

Key words: Adequate oral environment, Dental caries, Prevention, Dental treatment, Pediatric dentistry, Dentristry.


  1. Universidade Unigranrio Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, Brasil.
  2. Universidade Unigranrio Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil.

Introducción

Se sabe que la caries dentaria es una enfermedad multifactorial, en la que cuando factores biológicos y no biológicos están en desequilibrio, pueden llevar a la aparición de lesiones de caries incipientes o cavitadas.1

La adecuación del medio bucal consiste en un conjunto de medidas que apuntan a la disminución de los niveles de microorganismos cariogénicos presentes en la cavidad bucal, buscando la paralización del proceso carioso.2 Estas medidas se aplican después del diagnóstico y anteriormente al tratamiento restaurador definitivo, siendo considerado una etapa intermedia con un tiempo de duración máximo de un mes.2-5 Otra definición para esta modalidad de tratamiento es la aportada por Fraga et al.,5 los cuales afirman que la adecuación del medio bucal es la oportunidad de eliminación de los factores que colaboran en el mantenimiento de un bajo pH en el medio bucal, y que están directamente ligados al proceso de desmineralización dentaria, el cual desfavorece la remineralización.

De este modo el presente trabajo pretende presentar el protocolo de adecuación del medio bucal utilizado en la Clínica de Odontopediatría de la UNIGRANRIO, RJ Brasil, discutiéndolo a partir de sus etapas.

Revisión de la literatura

La caries dentaria ha sido reportada como una enfermedad oportunista, multifactorial, compuesta por biofilm (biopelícula) y pH-dependiente, donde la dieta, la saliva y los determinantes sociocomportamentales tienen una fuerte influencia sobre la misma.6 La presencia de bacterias en el proceso carioso es bien entendida. Se sabe que su participación se da por medio de la organización y acumulación bacteriana en los tejidos mineralizados de la cavidad bucal, donde en presencia de azúcares fermentables y de tiempo, promueven la desmineralización del elemento dentario involucrado.5 El grado de escolaridad de los padres del paciente, su actitud y el acceso que tengan a la salud, pueden modificar la evolución de la enfermedad y por eso son considerados factores de confusión.7

Locker y Ford8 destacan a la renta familiar entre los aspectos socioeconómicos y comportamentales que influencian fuertemente la severidad de la enfermedad, mostrando una mayor aparición de las lesiones de caries.

El índice de biofilm visible tiene como finalidad evidenciar las áreas donde el paciente presenta dificultad de limpieza, evaluar su destreza y psicomotricidad, además de posibilitar la reevaluación longitudinal del mantenimiento de la salud bucal.9,10

Otro índice empleado para evidenciar la presencia de biofilm es el de sangrado al sondaje periodontal, que tiene como objetivo evidenciar áreas con biofilm espeso supragingival, los cuales pueden favorecer al desarrollo de la gingivitis. El índice de sangrado al sondaje periodontal permite conocer el patrón de remoción y control de biofilm, la evaluación de cambios comportamentales por parte del paciente, así como también reevaluar longitudinalmente el mantenimiento de la salud bucal.9,10 Las lesiones de caries se establecen en áreas en las que el biofilm se encuentra estancado, reafirmando que el surgimiento de lesiones cariosas es el resultado de la acumulación de biofilm dentario, por lo que es interesante que en cada consulta se evalúe la calidad y frecuencia de los hábitos de higiene oral.11 Aunque se hable sobre la multifactoriedad de la caries dentaria, ésta tiene una sola causa: el biofilm bacteriano.1

Una de las principales medidas preventivas y de control de la caries dentaria es la remoción mecánica del biofilm dentario a partir del uso del cepillo dental en conjunto con un dentífrico que preferiblemente contenga flúor e hilo dental. La desorganización del biofilm dentario es eficaz en el mantenimiento de la calidad de la salud bucal de toda la población, siendo ésta accesible financieramente y de fácil reproducción.6

En relación a la dieta, la recomendación es que el profesional conozca toda la información inherente a la alimentación del paciente, esencialmente las que exhiben algún potencial cariogénico. Es importante que el paciente reciba toda información sobre los alimentos que ofrecen riesgo de causar desequilibrio del medio bucal, influenciando el proceso de salud-enfermedad. Para que haya fidelidad en la obtención de los datos alimenticios, es esencial que el paciente haya comprendido tal importancia.12,13

Una manera de obtener los datos alimenticios del paciente, es a través del empleo de los diarios de dieta, ya que éstos permiten extraer la información alimenticia que se consume durante tres días consecutivos, excepto los fines de semana. De esta forma, es posible evaluar la consistencia, frecuencia y cantidad de ingestión de alimentos cariogénicos en la rutina del individuo.6 También es posible evaluar la adhesividad de los alimentos a través de los diarios de dieta.14

El empleo de flúor exhibe mínimos efectos entre los factores etiológicos de la caries, sin embargo, es considerado un factor determinante positivo en el proceso saludenfermedad de la caries, justamente por activar la precipitación de minerales, debido a su alta afinidad con los iones de calcio y fosfato, produciendo la reposición de los minerales perdidos durante el proceso de des/remineralización.15,16

La utilización tópica de flúor confiere cierta resistencia a la pérdida de minerales producto de la acción de los ácidos bacterianos en el biofilm dentario. La formación de fluorapatita, un mineral con menor solubilidad comparada con la hidroxiapatita, es importante para la reducción de la desmineralización. La aplicación tópica de flúor también es responsable de crear depósitos de iones de flúor (fluoruro de calcio) en las superficies dentales, el cual actuará lentamente en el proceso de des/remineralización.15,16 Debido a que el flúor tiene eficacia en el proceso dinámico de pérdida y reposición de minerales, es imprescindible que ocurra la remoción o disminución de los factores determinantes, en especial la desorganización del biofilm, puesto que no hay actuación directa del flúor en los factores etiológicos determinantes de la caries como enfermedad.15

La práctica educativa en odontología está fundamentada en propuestas que buscan ofrecer conocimientos al paciente, para de esta forma, posibilitar su participación efectiva en el control del proceso de salud-enfermedad.17 Por consiguiente, es importante que el profesional consiga despertar en el paciente la motivación que es necesaria para las transformaciones de hábitos y adopción de prácticas saludables. En cierto modo, el éxito del tratamiento está vinculado a la motivación que el profesional logre despertar en el paciente,17-19 por lo cual, es importante que los protocolos incluyan acciones educativas en salud, conduciendo el tratamiento de forma tal que ofrezca información y estimule cambios en el comportamiento del paciente con ayuda de la motivación.

La interrelación profesional-paciente en la práctica educativa en salud no debe ocurrir de forma vertical, a fin de eliminar cualquier actitud autoritaria por parte del Odontólogo. El profesional debe, en forma de educador, permitir que el paciente, en posición de educando, pueda manifestarse y trazar de forma conjunta soluciones terapéuticas.17 El Odontólogo, actuando como educador, tendrá la responsabilidad de observar y reflexionar sobre los factores que interfieren con la salud de su paciente. Los factores sociales tales como valores culturales, grado de escolaridad y estilo de vida, pueden interferir en el proceso de orientación del paciente. Estos factores pueden influir en el proceso de aprendizaje, facilitando o dificultando el mismo y, en cierta forma, induciendo el pensamiento del individuo en relación a la valoración de su salud. El profesional debe reconocer las necesidades individuales del paciente, que son completamente distintas durante las fases del desarrollo humano y que pueden ser propulsores de la motivación del paciente, estimulando de forma directa una toma de actitud.17,18

En la relación profesional-paciente, en odontopediatría es imprescindible que el Odontólogo esté preparado para abordar de forma personalizada a cada individuo, permitiendo la formación de un lazo de seguridad y confianza por parte del paciente y sus responsables. De esta forma, el profesional debe crear métodos para motivar, no sólo al paciente sino también a los familiares y cuidadores.17,18 Luego hay necesidad de que se realicen consultas con el objetivo de crear vínculos y acoger al paciente.20

La presencia de lesiones cavitadas de caries en la cavidad bucal han sido consideradas como un factor retentivo de biofilm dentario. Así, la restauración de las lesiones cavitadas con materiales provisionales, tiene el objetivo de disminuir la actividad de caries para que las medidas de prevención y control puedan ser aplicadas.4 En lo que se refiere a la restauración provisional masiva de las cavidades previamente cureteadas, el ionómero de vidrio se considera un material adecuado para este propósito, debido a la liberación de flúor, adhesión verdadera con el elemento dentario y su biocompatibilidad.3,13,21

En relación a la restauración de cavidades de caries que han sido parcialmente o totalmente cureteadas, se ha comprobado que su sellado promueve la interrupción de la obtención de nutrientes, lo que lleva a la inviabilidad de microorganismos, permitiendo así la paralización del proceso carioso. El éxito puede ser constatado por medio del reconocimiento del aspecto clínico de las lesiones profundas que se vuelven endurecidas y oscurecidas.21

En la clínica de Odontopediatría, al recibir al niño (paciente) y sus responsables, se realiza la anamnesis, que toma en consideración la queja principal, datos de historia anterior y actual, contexto social y conductual del paciente y su familia. A continuación, se realiza la evaluación clínica extra e intraoral, que incluyen entrevistas para saber sobre la dieta, la presencia y el control de biofilm y el examen clínico propiamente dicho después de la remoción del biofilm, estando las superficies dentarias limpias, secas y bien iluminadas.

Cuando nos enfrentamos a un paciente pediátrico que se presenta con un medio bucal desequilibrado debido a presencia de caries dentaria, la modalidad de tratamiento utilizada es la adecuación del medio bucal. La Tabla 1, muestra el protocolo y conjunto de medidas utilizadas en la clínica de odontopediatría de la Universidad del Gran Río (UNIGRANRIO), propuesta por el Profesor José de Souza Herdy. Es de notar que no todo paciente utilizará siempre todo el conjunto de medidas.

Tabla 1. Protocolo de Adecuación del Medio Bucal utilizado en la clínica de Odontopediatría de la UNIGRANRIO, RJ - Brasil.
Tabla 1. Protocolo de Adecuación del Medio Bucal utilizado en la clínica de Odontopediatría de la UNIGRANRIO, RJ - Brasil.

Discusión

El presente protocolo señala la acogida del paciente como una de las etapas en la atención odontológica. Gomes y Pinheiro22 comentan sobre los significados atribuidos a la palabra “acogida” en diferentes diccionarios (diccionario Aurélio de la lengua Portuguesa y diccionario Houaiss), entre los cuales están presentes: “atención, consideración, refugio, protección, confort físico, tener o recibir a alguien junto a usted” y los autores opinan que estas palabras no tienen conexión directa con el área de la salud, pero observaron que las mismas pueden ser atribuidas a los principios de la actuación en salud.21

En la atención odontopediátrica, el abordaje inicial debe ser realizado desde la sala de espera de forma atenta y afectuosa, buscando el establecimiento de un diálogo con el niño.22 Según Feldman y Miranda,23 la construcción de una relación interpersonal involucra algunos principios y, uno de ellos puede ser destacado en la coyuntura de la relación entre el Odontólogo y el paciente, que apunta: “En el proceso de ayuda, el ayudante sintoniza, responde, personaliza y orienta al ayudado, y, en consecuencia, éste se involucra explorando donde está, comprende a dónde quiere llegar y actúa para llegar allí. “De forma convencida se considera la acogida, y no sólo ésta, sino también la obtención de datos del contexto del paciente, etapas indispensables en la atención odontológica, posibilitando así la iniciación y permanencia de métodos educativos en salud, a fin de esperar como resultado un paciente motivado y autónomo a cerca del mantenimiento de su propia salud bucal.

La obtención de los datos clínicos ocurre después del establecimiento de la relación entre el profesional y el paciente, siendo esta etapa muy importante para el correcto diagnóstico y para el control del proceso salud-enfermedad. Tuñas et al.24 también destacaron esta etapa como esencial, afirmando que sólo después de la acogida del paciente y la finalización de la obtención de los datos, será posible que el paciente pediátrico con la ayuda de sus familiares y siguiendo las orientaciones ofrecidas, se puedan auto-cuidar y disminuir sus índices de biofilm visible y sangrado gingival. Es importante resaltar que la acogida hace que el vínculo se establezca, creando lazos de confianza mutua. Esta relación ayuda en el rescate de la salud del paciente, ya que hay disposición por parte de quien habla – el Odontólogo, y por parte de quien escucha – el paciente pediátrico y sus cuidadores, en construir un proyecto terapéutico capaz de promover la autonomía en el control de su salud según lo discutido anteriormente. La participación de los cuidadores en el caso de los niños necesita ser resaltado, pues son ellos quienes al comprender el proceso salud-enfermedad en el niño, podrán ayudarlos en el control del equilibrio de su salud bucal y finalmente en su autonomía. La participación del cuidador será fundamental a lo largo de las sesiones que forman parte del plan de tratamiento de la adecuación del medio bucal.

Para los casos de pacientes que ingresan por emergencia, el examen debe realizarse de forma inmediata.25 En estos casos, donde el individuo se encuentra con dolor, no se debe perder el foco principal, que es el control del mismo. En estas circunstancias, se debe realizar una anamnesis reducida. Se resalta que el académico en Odontología necesita ser instruido para elaborar un plan de tratamiento priorizando los procedimientos, incluso durante la realización de la adecuación del medio bucal. En cuanto a la realización de los diferentes procedimientos en los casos de emergencia, no se debe renunciar a la anamnesis, sin embargo, es necesario saber conducirlos para atender el objetivo primario de la consulta, el cual, en este caso, es la eliminación del dolor del paciente, prescribiendo medicamentos adecuados en cada caso cuando sea necesario.25

Diferentes autores3,6,11,15 llaman la atención sobre la importancia de la desorganización de la comunidad bacteriana sobre la estructura dentaria a fin de paralizar el proceso de desmineralización de su superficie. La instrucción de higiene bucal engloba tres aspectos vinculados a ella: la remoción mecánica del biofilm dentario, la evaluación de la fuerza necesaria para la remoción del mismo y la adecuación de la frecuencia del cepillado dentario en la rutina diaria del paciente. Para una correcta remoción mecánica del biofilm dentario, resalta la importancia de capacitar al paciente, con la ayuda del Odontólogo, para que desarrolle su autonomía en la forma más adecuada para la práctica diaria de su higiene bucal, yendo al encuentro de lo que Cury y Tenuta15 afirmaron, evidenciando que los mismos están aptos para remover el factor que desarrolla la enfermedad, que es la acumulación del biofilm. La mecánica de la desorganización del biofilm necesita ser enseñada y aprendida de modo que ella pueda alcanzar el objetivo que se propone. De ahí la importancia de incluir la instrucción de higiene bucal, teniendo en cuenta los tres aspectos ligados a ella, en las sesiones clínicas que forman parte del plan de tratamiento programado en la adecuación del medio, para que se pueda alcanzar la autonomía de los pacientes, sean ellos niños o adultos.

La investigación dietética se hace necesaria teniendo en cuenta el impacto de la alta ingestión de azúcares fermentables que se forman en el biofilm dentario. Se sabe que inmediatamente después del consumo de diversos tipos de alimentos que contienen azúcares, se producen variaciones del pH del biofilm.14 Esta variación del pH influye directamente en la formación de lesiones cariosas, ya que permite la disolución de minerales dentarios. Una maniobra que suele ser utilizada en Odontopediatría es la del consumo inteligente del azúcar, que busca el consumo de alimentos productores de azúcares en los momentos en que los elementos dentarios puedan ser higienizados. Preferiblemente, ese consumo debe ser realizado después de las principales comidas diarias, evitando de esta forma que los períodos de desmineralización superen a los de remineralización. Por lo tanto, incluir la orientación del consumo inteligente del azúcar en las sesiones del plan de tratamiento ligado a la adecuación del medio bucal, se muestra como una maniobra importante para el ajuste compartido (Odontólogo y paciente/ cuidador) para el consumo de una dieta sana, contribuyendo al reequilibrio del medio bucal.

La remoción o disminución de los factores retentivos de biofilm está también presente dentro del elenco de procedimientos involucrados en las sesiones del protocolo de la adecuación bucal. El cálculo supragingival, restauraciones con excesos o fallas y las cavidades provenientes de procesos cariosos, son considerados factores retentivos, por justamente aumentar la acumulación local de biofilm dentario.26 Así, incluir la remoción de los mismos en las sesiones del plan de tratamiento relacionada con la adecuación del medio bucal forma parte del protocolo utilizado en la Clínica de Odontopediatría de UNIGRANRIO.

Los beneficios del flúor tópico en el control de la caries como enfermedad ya han sido destacados y se sabe que promueven el aumento de la deposición de minerales y a la desaceleración de la pérdida de estos mismos. Para que su efecto sea potencializado, se hace necesaria la creación de rutinas diarias para la realización correcta de la higiene bucal, el empleo de dentífricos fluorados y la aplicación del consumo inteligente del azúcar. En la presencia de lesiones activas de caries, ya sean incipientes o no, es necesaria la aplicación tópica profesional de flúor, siendo la elección del vehículo dependiente de la edad del niño. Incluimos, cuatro sesiones de flúor profesional y en la quinta, se reevalúa el éxito del tratamiento empleado.

Conclusiones

De esta forma se observa que es fundamental la obtención de datos que permitan un diagnóstico más preciso, posibilitando la oferta de procedimientos que pueden variar desde tratamientos no invasivos hasta la inclusión concomitante de tratamientos invasivos. Es esencial que el elenco de procedimientos distribuidos por sesiones en el protocolo de adecuación del medio bucal, apunten a la paralización de la enfermedad antes de que cualquier procedimiento restaurador definitivo sea realizado. El control de la caries como enfermedad es lo que se anhela cuando se utiliza el protocolo de adecuación del medio bucal en la clínica de Odontopediatría de UNIGRANRIO.

Referencias

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  26. Silveira JLGC da, Oliveira V de, Padilha WWN. Avaliação da redução do índice de placa visível e do índice de sangramento gengival em uma prática de promoção de saúde bucal com crianças. Pesqui Odontol Bras. 2002;16(2):169-174.

Recibido: 23/11/18
Aceptado: 01/06/19
Correspondencia: Thais Dias, e-mail: diasthaissantos2@gmail.com

Artigo da revisao

Adequação do meio bucal: protocolo da odontopediatria da UNIGRANRIO, RJ Brasil
Thais Dias dos Santos,1 Ana Beatriz Amorim de Melo,1 Leila Maria Chevitarese,2 José Massao Miasato,2 Luciana Alves Herdy da Silva.2

Resumo

A adequação do meio bucal consiste em um conjunto de medidas que visam a diminuição dos níveis de microorganismos cariogênicos presentes na cavidade bucal, proporcionando a paralisação do processo da doença cárie. As medidas são aplicadas após o diagnóstico e anteriormente ao tratamento restaurador definitivo, sendo considerada uma etapa intermediária. O presente trabalho tem por objetivo discutir a adequação do meio bucal, suas etapas e apresentar o protocolo utilizado na Clínica de Odontopediatria da UNIGRANRIO, Brasil.

Palavra-chave: Adequação do meio bucal, cárie dentária, prevenção, tratamento odontológico, odontopediatria, odontologia.


Artículo de Revisión

Adecuación del medio bucal: protocolo de odontopediatría de la UNIGRANRIO, RJ – Brasil

Resumen

La adecuación del medio bucal consiste en un conjunto de medidas que apuntan a la disminución de los niveles de microorganismos cariogénicos presentes en la cavidad bucal, proporcionando la paralización del proceso carioso. Las medidas se aplican después del diagnóstico y antes del tratamiento restaurador definitivo, siendo considerada una etapa intermedia. El presente trabajo tiene como objetivo discutir la adecuación del medio bucal, sus etapas y presentar el protocolo utilizado en la Clínica de Odontopediatría de la UNIGRANRIO, RJ Brasil.

Palabras clave: Adecuación del medio bucal, Caries dentaria, Prevención, Tratamiento odontológico, Odontología pediátrica, Odontología.


Article of revision

Adequacy of the buccal environment: Pediatric dentistry protocol used at UNIGRANRIO, RJ Brazil

Abstract

The adequacy of the oral environment consists of a set of measures aimed at reducing the levels of cariogenic microorganisms present in the oral cavity and arresting the caries disease process. These measurements are applied after the diagnosis but before the definitive restorative treatment; hence, being considered an intermediate step. The aim of this study was to discuss the adequacy of the oral environment, its stages and present the related protocol used in the Pediatric Dentistry Clinic of UNIGRANRIO, Brazil.

Key words: Adequate oral environment, Dental caries, Prevention, Dental treatment, Pediatric dentistry, Dentristry.


  1. Universidade Unigranrio Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, Brasil.
  2. Universidade Unigranrio Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil.

INTRODUÇÃO

Sabe-se que a cárie dentária é uma doença multifatorial, em que fatores biológicos e não biológicos, quando em desequilíbrio podem levar ao aparecimento de lesões de cárie, sejam elas incipientes ou cavitadas1.

A adequação do meio bucal consiste em um conjunto de medidas que visam à diminuição dos níveis de microorganismos cariogênicos presentes na cavidade bucal, visando à paralisação do processo carioso2. Essas medidas são aplicadas após o diagnóstico e anteriormente ao tratamento restaurador definitivo, sendo considerado uma etapa intermediária, com tempo de duração de no máximo um mês2,3,4,5. Outra definição para esta modalidade de tratamento é a dada por Fraga et al.5, que afirma ser a adequação do meio bucal a oportunidade de eliminação dos fatores que colaboram para manter o pH do meio baixo, e que estão diretamente ligados ao processo de desmineralização dentária desfavorecendo a remineralização.

Deste modo o presente trabalho pretende apresentar o protocolo de adequação do meio bucal utilizado na Clínica de Odontopediatria da UNIGRANRIO, RJ – Brasil, discutindo a partir de suas etapas.

REVISÃO DE LITERATURA

A cárie dental tem sido relatada como uma doença oportunista, multifatorial, biofilme e pH-dependente, tendo a dieta, a saliva e os determinantes sociocomportamentais forte influência sobre a mesma6. A presença de bactérias no processo carioso é bem compreendida. Sabe-se que sua participação se dá por meio da organização e acúmulo bacteriano nos tecidos mineralizados da cavidade bucal, que na presença de açúcares fermentáveis e de tempo promove a desmineralização do elemento dentário envolvido5. O grau de escolaridade dos pais, atitude, acesso à saúde, podem modificar a evolução da doença e por isso chamados de fatores confundidores7.

A severidade da doença é fortemente influenciada pelos aspectos socioeconômicos e comportamentais, sendo dentre estes a renda familiar, destacada por Locker e Ford8. Ela exibe grande influência no aparecimento das lesões de cárie9.

O índice de biofilme visível tem como finalidade evidenciar as áreas com dificuldade de limpeza, avaliar destreza e psicomotricidade e possibilitar a reavaliação longitudinal da manutenção da saúde bucal9,10.

Outro índice empregado para evidenciar a presença de biofilme é o de sangramento à sondagem, que tem como objetivo evidenciar áreas com biofilme supragengival espesso que podem favorecer o desenvolvimento da gengivite. O índice de sangramento à sondagem permite conhecer o padrão de remoção e controle de biofilmes, a avaliação de mudanças comportamentais e também, a reavaliação longitudinal da manutenção da saúde bucal9,10. As lesões de cárie se estabelecem em áreas em que o biofilme encontra-se estagnado. Reafirmando que o surgimento de lesões cariosas é resultado do acúmulo de biofilme dental, portanto é interessante que a cada consulta avalie-se a qualidade e frequência dos hábitos de higiene oral11. Ainda que se fale sobre a multifatoriedade da cárie dental, a cárie tem uma única causa: o biofilme bacteriano1.

Uma das principais medidas preventivas e de controle da cárie dental é a remoção mecânica do biofilme dental a partir do uso de escova associado ao dentifrício, preferencialmente com fluoreto e fio dental. A desorganização do biofilme dental é eficaz na manutenção da qualidade de saúde bucal de toda a população, sendo ela acessível financeiramente e de fácil reprodução6.

Sobre a dieta, a recomendação é que o profissional conheça todas as informações inerentes à dieta do paciente, essencialmente as que exibem potencial cariogênico. É importante que o paciente receba toda informação sobre os alimentos que oferecem risco de causar desequilíbrio do meio bucal influenciando o processo de saúde-doença. Para que haja fidedignidade na obtenção dos dados alimentares é essencial que o paciente tenha compreendido tal importância12,13.

Uma maneira de obter os dados alimentares foi o emprego dos diários de dieta. Eles possibilitam extrair informações dos alimentos que são consumidos por três dias consecutivos, exceto finais de semana. Desta forma é possível avaliar a consistência, frequência e quantidade da ingestão de alimentos cariogênicos na rotina do indivíduo6. Também é possível avaliar a adesividade dos alimentos por meio dos diários de dieta14.

O emprego de fluoretos exibem mínimos efeitos dos fatores etiológicos da cárie, porém ele é considerado um fator determinante positivo no processo saúde-doença da cárie, justamente por ativar a precipitação de minerais, devido sua alta afinidade com íons cálcio e fosfato. Desta forma, há a redeposição dos minerais perdidos durante o processo de dês/remineralização15,16.

A utilização tópica de fluoretos confere certa resistência à perda de minerais pela ação dos ácidos bacterianos no biofilme dental. A formação de fluorapatita, um mineral com menor solubilidade quando comparada a hidroxiapatita, é importante para a redução da desmineralização. A aplicação tópica de fluoreto também é responsável por criar reservatórios de íons flúor (fluoreto de cálcio) nas superfícies dentárias para atuar lentamente no processo de des/remineralização15,16. Visto que no processo dinâmico de perdas e reposições de minerais o fluoreto tem eficácia, é imprescindível que a remoção ou diminuição dos fatores determinantes aconteça, em especial a desorganização do biofilme, posto que não há atuação direta do flúor nos fatores etiológicos determinantes da doença cárie15.

A prática educativa em odontologia é fundamentada em propostas que buscam ofertar conhecimentos ao paciente, de forma a possibilitar sua participação efetiva no controle do processo de saúde-doença17. Assim, é importante que o profissional consiga despertar no paciente a motivação que é necessária para as transformações de hábitos e adoção de práticas saudáveis. De certa forma, o sucesso do tratamento está atrelado à motivação que o profissional consegue despertar no paciente17,18,19. Com isso, é importante que os protocolos incluam ações educativas em saúde, conduzindo o tratamento de forma a ofertar informações e estimular mudanças de comportamento com auxílio da motivação.

A interrelação profissional-paciente na prática educativa em saúde não deve acontecer de forma verticalizada, a fim de eliminar qualquer atitude autoritária por parte do dentista. O profissional deve, na forma de educador, permitir que o paciente, em posição de educando, possa se manifestar e traçar de forma conjunta soluções terapêuticas17. O cirurgião-dentista, agindo como educador, terá a responsabilidade de observar e refletir sobre os fatores de interferem com a saúde do seu paciente. Os fatores sociais tais como valores culturais, grau de escolaridade e moradia, podem interferir no processo de orientação do paciente. Esses fatores podem interferir no processo de aprendizado, facilitando ou dificultando o mesmo e, de certa forma, induzindo o pensamento do indivíduo para questões sobre valorização da saúde. O profissional deve reconhecer as necessidades individuais do paciente, que são completamente distintas durante as fases do desenvolvimento humano e essas necessidades são propulsores da motivação do paciente, que de forma direta estimula a tomada de atitude17,18.

Na relação profissional-paciente, em odontopediatria é imprescindível que o dentista esteja preparado para abordar de forma personalizada cada indivíduo, permitindo a criação de segurança e confiança por parte do paciente e seus responsáveis. Desta forma, o profissional deve criar métodos de como motivar não somente o paciente como também os familiares e cuidadores17,18. Logo há necessidade de que sejam realizadas consultas com o objetivo de criar vínculos e acolher o paciente20.

A presença de lesões cavitadas de cárie na cavidade bucal tem sido considerada fator retentivo de biofilme dentário. Assim, o selamento provisório das lesões cavitadas, por meio do curativo em massa, tem o objetivo de diminuir a atividade de cárie para que as medidas de prevenção e controle possam ser aplicadas4. No tocante ao selamento (curativo) em massa das cavidades previamente curetadas, o ionômero de vidro é considerado um material adequado para esta finalidade devido a liberação de fluoreto, adesividade verdadeira com o elemento dentário e biocompatibilidade3,13,21.

Ainda sobre o selamento das cavidades cavitadas de cárie, parcialmente ou totalmente curetadas, já foi estabelecido que esse selamento promove a interrupção da oferta de nutrientes, o que leva a inviabilidade de microorganismos permitindo assim a paralisação do processo carioso. O sucesso pode ser constatado por meio do reconhecimento do aspecto clínico das lesões profundas, que se tornam endurecida e escurecida21.

Na Clínica de Odontopediatria, ao recepcionar a criança e seus responsáveis, se realiza a anamnese, que leva em consideração a queixa principal, dados de história pregressa e atual, contexto social e comportamental do paciente e sua família. Em seguida, se realiza a avaliação clínica extra e intrabucal, que incluem entrevistas para saber sobre a dieta, a presença e o controle de biofilme e o exame clínico propriamente dito, após remoção do biofilme, estando as superfícies dentárias limpas, secas e bem iluminadas.

Quando se depara com o paciente pediátrico que se apresenta com o meio bucal desiquilibrado devido a cárie dentária, a modalidade de tratamento utilizada é a adequação do meio bucal. O Esquema, retrata o protocolo utilizado na clínica de odontopediatria da Unversidade do Grande Rio, Professor José de Souza Herdy (UNIGRANRIO), com o conjunto de medidas que dele fazem parte, e que são utilizados na medida em que são necessárias. Assim, nem todo o paciente utilizará todo o conjunto de medidas sempre.

ESQUEMA - Protocolo de Adequação do Meio Bucal utilizado na clínica de Odontopediatria da UNIGRANRIO, RJ – Brasil.
ESQUEMA - Protocolo de Adequação do Meio Bucal utilizado na clínica de Odontopediatria da UNIGRANRIO, RJ – Brasil.

DISCUSSÃO

O presente protocolo aponta o acolhimento do paciente como uma das primeiras etapas do atendimento odontológico, Gomes e Pinheiro22 discorrem sobre os sentidos atribuídos à palavra "Acolhimento" em diferentes dicionários (Dicionário Aurélio de Língua Portuguesa e Dicionário Houaiss), dentre os significados estão presentes: "atenção, consideração, abrigo, receber, atender, dar crédito a, dar ouvidos a, admitir, aceitar, tomar em consideração, oferecer refúgio, proteção ou conforto físico, ter ou receber alguém junto a si" e os autores notam que estas palavras não tem ligação direta com as áreas da saúde, mas observaram que as mesmas podem ser atribuídas aos princípios da atuação em saúde21.

No atendimento odontopediátrico, a abordagem inicial deve ser realizada logo na sala de espera de forma atenciosa e afetuosa, buscando o estabelecimento de um diálogo com a criança22. Segundo Feldman e Miranda23 a construção de uma relação interpessoal envolve alguns princípios e, um deles pode ser destacado na conjuntura da relação entre o dentista e o paciente, que aponta: "No processo de ajuda, o ajudador sintoniza, responde, personaliza e orienta o ajudado e como consequência este se envolve explorando onde está, compreende aonde quer chegar e age para chegar lá". De forma convicta considera-se o acolhimento, e não só ele, mas também a obtenção de dados do contexto do paciente, etapas indispensáveis no atendimento odontológico. Possibilitando assim a iniciação e permanência de métodos educativos em saúde, a fim de se esperar como resultado um paciente motivado e autônomo a cerca da manutenção de sua própria saúde bucal.

A obtenção dos dados clínicos ocorre após o estabelecimento da relação entre o profissional e o paciente, são importantes para o correto diagnóstico e para o controle do processo saúde-doença. Tuñas et al24 também destacaram está etapa como sendo essencial, afirmando que só após o acolhimento do paciente e o termino da obtenção de dados é que o paciente pediátrico com a ajuda de seus familiares serão capazes de, seguindo as orientações ofertadas, se autocuidar e diminuir seus índices de biofilme visível, sangramento gengival. É importante ressaltar que o acolhimento faz com que o vínculo se estabeleça, criando laços de confiança mútua. Essa relação auxilia no resgate da saúde do paciente, visto que há disposição por parte de quem fala – cirurgião-dentista, e por parte de quem ouve – paciente pediátrico e seus cuidadores, em construir um projeto terapêutico capaz de promover a autonomia no controle da sua saúde, conforme discutido acima. O envolvimento dos cuidadores, no caso das crianças precisa ser ressaltado, pois são eles que ao compreender o processo saúde-doença na criança, poderão ajudá-la no controle do equilíbrio da saúde bucal e por fim em sua autonomia. A participação do cuidador será fundamental ao longo das sessões que fazem parte do plano de tratamento da adequação do meio bucal.

Para os casos de pacientes exibindo caráter emergencial, o exame deve ser realizado de forma imediata25. Nestes casos, onde o indivíduo encontra-se com dor, não se deve perder o foco principal, que é o controle da dor. Nestas circunstâncias, a realização de uma anamnese reduzida deve ser desempenhada. Ressalta-se que o acadêmico de odontologia precisa ser instruído para elaborar plano de tratamento priorizando os procedimentos, mesmo durante a realização da adequação do meio bucal, quanto à realização dos diferentes procedimentos a serem por eles realizado, isto é em caso de emergência, ele não deve abrir mão da anamnese, no entanto precisa saber conduzi-la de forma a atender ao objetivo primário da consulta, que no caso é a eliminação da dor do paciente, prescrevendo medicamentos adequados à cada caso, quando necessário25.

Diferentes autores3,6,11,15 chamam atenção para a importância da desorganização da comunidade bacteriana sobre a estrutura dental a fim de paralisar o processo de desmineralização da superfície dentária. A instrução de higiene bucal engloba três aspectos a ela ligados: a remoção mecânica do biofilme dentário, a avaliação da força necessária para remoção do mesmo e a adequação da frequência da escovação dentária na rotina diária do paciente. A correta remoção mecânica do biofilme dentário ressalta a importância de capacitar o paciente para desenvolver, com auxílio do dentista, até que alcance autonomia, a forma mais adequada para a prática diária de higiene bucal, indo ao encontro do que Cury e Tenuta15 afirmaram, evidenciando que o paciente está apto a remover o fator necessário para o desenvolvimento da doença, que é o acúmulo de biofilme. A mecânica da desorganização precisa ser ensinada e aprendida de modo que ela possa alcançar o objetivo que se propõe. Daí a importância de incluir a instrução de higiene bucal, levando em consideração os três aspectos a ela ligados, nas sessões clínicas que fazem parte do plano de tratamento programado na adequação do meio, para que se possa alcançar a autonomia do paciente, sejam eles criança ou adulto.

A investigação dietética, se faz necessária tendo em vista o impacto da alta ingestão de açúcares fermentáveis nos biofilmes dentais que são formados. Sabe-se que as variações do pH do biofilme logo após o consumo de diversos tipos de alimentos contendo açúcares14, e a variação do pH implica diretamente na formação de lesões cariosas, já que ela permite a dissolução de minerais dentários. Uma manobra de costume para utilizada em Odontopediatria é o do consumo inteligente do açúcar, que visa o consumo de alimentos produtores de açúcares nos momentos em que os elementos dentais possam ser higienizados. Preferencialmente, esse consumo deve ser realizado após as principais refeições diárias, evitando dessa forma que os períodos de desmineralização superem os de remineralização. Assim, incluir a orientação do consumo inteligente do açúcar nas sessões do plano de tratamento ligado à adequação do meio bucal mostra-se manobra importante para o ajuste compartilhado (cirurgião-dentista e paciente/cuidador) para o consumo de uma dieta saudável, contribuindo para o reequilíbrio do meio bucal.

A remoção/diminuição dos fatores retentivos de biofilme está também presente dentro do elenco de procedimentos envolvidos nas sessões do protocolo da adequação bucal. O cálculo supra gengival, restaurações com excessos ou falhas e as cavidades, provenientes do processo carioso, são considerados fatores retentivos, por justamente aumentar o acúmulo local de biofilme detário3,26. Assim, incluir a remoção dos mesmos nas sessões do plano de tratamento referente á adequação do meio bucal faz parte do protocolo utilizado na Clínica de Odontopediatria da UNIGRANRIO.

Os benefícios do flúor tópico no controle da doença cárie já foram destacados e sabe-se que promovem o aumento da deposição de minerais e desaceleração da perda destes minerais. Para que seu efeito seja potencializado, torna-se necessário a criação de rotinas diárias com a realização correta da higiene bucal, o emprego de dentifrícios fluoretados e a aplicação do consumo inteligente do açúcar. Na presença de lesões ativas de cárie, sejam elas incipientes ou não, é necessária a aplicação tópica profissional de fluoreto. A escolha do veículo dependerá da idade da criança. Incluímos, quatro sessões de fluoreto profissional e na quinta reavalia-se houve sucesso o tratamento empregado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Desta forma observa-se que é fundamental a obtenção de dados que permitirão um diagnóstico mais preciso, possibilitando a oferta de tratamentos que podem variar de não invasivos à inclusão concomitante de tratamentos invasivos. É essencial que o elenco de procedimentos distribuídos por sessões no protocolo de adequação do meio bucal visem à paralisação da doença antes que qualquer procedimento restaurador definitivo seja realizado. O controle da cárie enquanto doença é o que se almeja quando utiliza-se o protocolo de adequação do meio bucal na clínica de Odontopediatria da UNIGRANRIO.

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