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Reporte de caso

Quiste dentígero en odontología. Reporte de caso

Luís José Floriam, 1 Marcelle Danelon, 1 Vlamir Oliveira da Silva, 1 Nayara Gonçalves Emerenciano, 2 Liliana Carolina Báez-Quintero, 1 Delsa Deise Macchetti Kanaan, 1

Resumen

El quiste dentígero es definido como una lesión quística que involucra la corona de un diente incluido que está relacionada con la unión amelocementaria. Clínicamente se manifiesta por un aumento del volumen asintomático, siendo generalmente descubierto en un examen radiográfico de rutina o por la investigación de un diente no erupcionado. Radiográficamente presenta una lesión radiolúcida unilocular asociada a un diente incluido. Este estudio presenta un caso clínico de un paciente con quiste dentígero en la región posterior de la mandíbula, tratado quirúrgicamente por medio de enucleación y exodoncia de los dientes involucrados. Paciente de género masculino, de 9 años de edad, que compareció a la Clínica de casoOdontología de la Universidad de Ribeirão Preto (UNAERP), Brasil, con queja de abultamiento inferior izquierdo de la cara y marcada asimetría facial, la radiografía panorámica y tomografía computarizada evidenciaron la presencia de un quiste dentígero extenso. Delante de este cuadro clínico y radiográfico, el plan de tratamiento establecido fue la enucleación del quiste para permitir la erupción de los dientes sucesores permanentes, seguido por la exodoncia de los elementos dentarios 74/75. El tratamiento quirúrgico se mostró rápido y resolutivo evidenciando que la elección del tratamiento debe ser cuidadosamente evaluado para cada caso.

Palabras clave: Quiste dentígero, mandíbula, odontopediatría, terapéutica.


Relato de caso

Cisto dentígero em odontologia. Relato de caso

Resumo

O cisto dentígero é definido como uma lesão cística envolvendo a coroa de um dente incluso, estando este ligado a junção amelocementária. Clinicamente manifesta-se pelo aumento de volume assintomático, sendo geralmente descoberto pelo exame radiográfico de rotina ou pela investigação de dente não erupcionado. Radiograficamente, se apresenta como uma lesão radiolúcida unilocular em torno de um dente incluso. Este estudo apresenta um caso clínico de um paciente com cisto dentígero em região posterior de mandíbula, tratado cirurgicamente por meio de enucleação e exodontia de dentes envolvidos. Paciente do gênero masculino, 9 anos de idade, compareceu a Clínica de Odontopediatria da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Brasil, com queixa de abaulamento inferior esquerdo da face, com acentuada assimetria facial, cujo exame radiográfico panorâmico e tomografia computadorizada evidenciaram a presença de amplo cisto dentígero. Diante do quadro clínico e radiográfico, o plano de tratamento instituído foi a enucleação do cisto, para permitir a erupção dos sucessores permanentes, seguido da exodontia dos elementos dentários 74/75. O tratamento cirúrgico se mostrou rápido e resolutivo, evidenciando que a escolha do tratamento deve ser cuidadosamente ponderada para cada caso.

Palavra-chave: Cisto dentígero, mandíbula, odontopediatria, terapêutica.


Case report

Dantigerous cyst in dentistry. Case report

Abstract

The dentigerous cyst is defined as a cystic lesion involving the crown of an included tooth, which is attached to the cement enamel junction. Clinically it is manifested by asymptomatic increase in volume, and is usually discovered by routine radiographic examination or by investigation of non-erupted tooth. Radiographically, it presents as a unilocular radiolucent lesion around an even tooth. This study presents a clinical case of a patient with a dentigerous cyst in the posterior region of the mandible, treated surgically by enucleation and exodontia of involved teeth. A 9-year-old male patient attended the Pediatric Dentistry Clinic of the University of Ribeirão Preto (UNAERP), Brazil, complaining of lower left bulging of the face, with marked facial asymmetry, whose panoramic radiographic examination and computed tomography evidenced the presence of large dentigerous cyst. In view of the clinical and radiographic findings, the treatment plan was to enucleate the cyst to allow eruption of the permanent successors, followed by the exodontia of the dental elements 74/75. Surgical treatment was fast and resolute, showing that the choice of treatment should be carefully weighted for each case.

Key words: Dentigerous cyst, mandible, pediatric dentistry, therapeutics.


  1. PhD, Universidad de Ribeirão Preto (UNAERP), Facultad de Odontología.
  2. Ms, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Facultad de Odontología.

Introducción

El quiste dentígero (QD) es caracterizado como un quiste odontogénico asociado a la corona de un diente sin erupcionar, en el que la expansión del folículo dental permite el acumulo de líquido.1 También conocido como quiste folicular y el segundo odontogénico más común de la mandíbula después del quiste radicular.2 Se deriva de la alteración del epitelio reducido del esmalte después de la formación completa de la corona del diente, ocurriendo una acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona del diente. Otra alternativa para explicar la patogénesis del QD es que se puede desarrollar a partir de la proliferación y transformación quística de las células del epitelio presentes en la pared del tejido conjuntivo del folículo dentario, o incluso fuera del folículo, formando una cavidad quística única alrededor de la corona del diente.2,3

Histológicamente presenta una cápsula de tejido conjuntivo fibroso fijado débilmente, con pequeñas islas o cordones de epitelio odontogénico (sin embargo, el significado de estas islas es controversial, pues ellas también están presentes en folículos dentarios normales) e infiltrado inflamatorio mononuclear. El epitelio de revestimiento es en general del tipo pavimentoso estratificado no queratinizado con dos o más capas de células epiteliales cubicas, siendo la interface epitelio-tejido conjuntivo plana.4 Clínicamente y la mayoría de las veces, son asintomáticos, sin embargo, presentan potencial de crecer y causar expansión y resorción de la cortical.5 Dolor e incomodidad no están presentes generalmente, a menos que el quiste este infectado secundariamente.6 Radiográficamente se caracteriza por una imagen radiolúcida unilocular bien definida y un borde esclerótico asociado a la corona de un diente no erupcionado. En los quistes infectados y en aquellos de grandes dimensiones la imagen puede presentar respectivamente limites mal definidos y aspecto multilocular.6,7 Algunas características radiográficas adicionales incluyen desplazamiento del canal mandibular, reabsorción de la pared de este canal, reabsorción radicular de dientes permanentes adyacentes y posibilidad de fractura patológica.

El diagnóstico clínico es difícil pues tiene un crecimiento lento y principalmente por no presentar sintomatología dolorosa en la mayoría de los casos y cuando son grandes, estos quistes pueden producir edema facial debido a la expansión de las corticales, además de obstaculizar la erupción de los dientes vecinos o incluso promover impactación de los mismos.8 Se cree que la proliferación epitelial alrededor de una cavidad llena de líquido crece continuamente por presión osmótica durante un periodo extenso de tiempo en el cual el diente no erupciona.2,9 En el caso que esta presión sea eliminada y el diente erupcione el QD deja de ser una entidad patológica. Quistes múltiples o bilaterales también pueden estar asociados con síndromes, destacándose el síndrome de Maroteaux-Lamy y la displasia cleidocraniana.8

Los dientes más comúnmente afectados son los 3° molares, seguidos en orden de frecuencia por los caninos superiores, y raramente, los incisivos centrales superiores.10 Presenta una prevalencia leve para el género masculino y son más probables de ocurrir durante la segunda y tercera década de vida, siendo que el porcentaje de pacientes portadores de este quiste en edades entre 6 y 7 años de edad es de apenas el 9%.11 Los tratamientos incluyen la descompresión, la marsupialización y la enucleación.12 En niños el tratamiento de los quistes puede ser realizado por remoción quirúrgica total o marsupialización.12,13 De esta forma el tratamiento de elección podría ser definido en función del tamaño de la lesión así: lesión pequeña, se opta por la enucleación; lesión grande por la marsupialización o descompresión y si es necesario se realiza enucleación secundaria.14 La aspiración de la lesión debe realizarse en todos los casos, pues grandes lesiones pueden ser tumores odontogénicos y no quistes como se espera, siendo la detección de líquido en el interior de la lesión un gran indicativo de quiste.15,16 Si no se realiza tratamiento el QD puede causar fractura ósea patológica, impactación dental, asimetría, ameloblastoma y desarrollo de carcinoma de células escamosas y carcinoma mucoepidermoide.11

Así este estudio tuvo como objetivo relatar un caso clínico de un paciente con quiste dentígero en región posterior de la mandíbula, tratado quirúrgicamente por medio de enucleación y exodoncia de los dientes primarios involucrados.

Descripción del Caso

Los padres, responsables por el paciente autorizaron previamente, a través del consentimiento informado, la realización del tratamiento, documentación y la subsecuente publicación del mismo. Paciente de género masculino, 9 años de edad, compareció a la Clínica de Odontopediatría de la Universidad de Ribeirão Preto-Unaerp, con queja de aumento volumétrico en el tercio inferior izquierdo de la cara, con marcada asimetría facial (Figura 1), en la radiografía panorámica y tomografía computarizada se evidenció la presencia de una imagen radiolúcida, unilocular, bien circunscrita y con borde esclerótico en la región del premolar inferior izquierdo, envolviendo la corona de los gérmenes dentales del 33, 34 y 35 (Figura 2). Con este cuadro clínico y radiográfico fue planteado como diagnóstico diferencial quiste dentígero, estableciendo como plan de tratamiento la enucleación del quiste para permitir la erupción de los sucesores permanentes.

Figura 1. Abultamiento inferior izquierdo de la cara, con marcada asimetría facial, asintomática.
Figura 1. Abultamiento inferior izquierdo de la cara, con marcada asimetría facial, asintomática.
Figura 2. Examen radiográfico inicial A: Tomografía Computarizada. B: Radiografía Panorámica. Imagen radiolúcida, unilocular, circunscrita y margen esclerótica en la región de premolar inferior izquierdo, involucrando la corona de los gérmenes dentales de 33, 34 y 35.
Figura 2. Examen radiográfico inicial A: Tomografía Computarizada. B: Radiografía Panorámica. Imagen radiolúcida, unilocular, circunscrita y margen esclerótica en la región de premolar inferior izquierdo, involucrando la corona de los gérmenes dentales de 33, 34 y 35.

Debido a la buena colaboración del niño en los periodos de consulta, se optó inicialmente por sesiones de adaptación para la cirugía, la cual fue realizada sobre anestesia local.

La cirugía fue hecha en ambiente estéril, se inició con anestesia del nervio alveolar inferior del lado izquierdo (bloqueo pterigomandibular), luego se procedió con la luxación de los elementos dentales 74 y 75, siendo posible observar inmediatamente la extravasación del líquido quístico (Figura 3 y 4), en seguida se hizo una punción del mismo, utilizando una jeringa descartable (Figura 4). Después se inició con la exodoncia de los dientes 74 y 75 (Figura 5) y curetaje superficial de la membrana quística, comunicándola con el medio bucal y manteniéndola en el interior de la cavidad, se irrigó abundantemente con solución de cloruro de sodio al 0,9% y se colocó gasa furacinada en la cavidad quirúrgica y sutura (Figura 6, Figura 7A y Figura 7B). El líquido y tejido de la cavidad quística fueron enviados para examen citopatológico e histopatológico para análisis en el departamento de Patología de la Universidad de Ribeirão Preto-UNAERP. Al examen citopatológico fue observado material mucoide con abundancia de macrófagos. El análisis histopatológico evidenció que la pared quística estaba compuesta por tejido fibroso y tejido conjuntivo revestido por un epitelio estratificado escamoso no queratinizado (Figura 8). Estos hallazgos permitieron el diagnóstico definitivo de quiste dentígero teniendo en cuenta lo encontrado clínicamente y en la radiografía.

Figura 3. Luxación del diente 74 y 75. Extravasación inmediata del líquido quístico.
Figura 3. Luxación del diente 74 y 75. Extravasación inmediata del líquido quístico.
Figura 4. Aspiración del líquido quístico.
Figura 4. Aspiración del líquido quístico.
Figura 5. Exodoncia de los dientes 74 y 75. Membrana quística.
Figura 5. Exodoncia de los dientes 74 y 75. Membrana quística.
Figura 6. Cavidad llena con gasa furacinada y sutura.
Figura 6. Cavidad llena con gasa furacinada y sutura.
Figura 7. A: Cavidad quística después de retirada la sutura en el pos-operatorio de 48 horas. B: Primer cambio de sutura en el pos-operatorio de 48 horas.
Figura 7. A: Cavidad quística después de retirada la sutura en el pos-operatorio de 48 horas. B: Primer cambio de sutura en el pos-operatorio de 48 horas.
Figura 7. A: Cavidad quística después de retirada la sutura en el pos-operatorio de 48 horas. B: Primer cambio de sutura en el pos-operatorio de 48 horas.
Figura 8: Análisis histopatológico evidenciando la pared quística compuesta por tejido fibroso y tejido conjuntivo revestido por un epitelio estratificado escamoso no queratinizado (40x).
Figura 8: Análisis histopatológico evidenciando la pared quística compuesta por tejido fibroso y tejido conjuntivo revestido por un epitelio estratificado escamoso no queratinizado (40x).

La gasa fue cambiada 3 veces, siendo el primer cambio realizado en el pos-operatorio de 48 horas (Figura 7 A e Figura 7B) y las otras dos respetándose el mismo periodo. En cada sesión se removió la sutura, se retiró la gasa anterior, en seguida se irrigaba abundantemente con solución de cloruro de sodio al 0,9% y se colocaba una gasa furacinada nueva en el interior de la cavidad quirúrgica. La finalidad de la gasa con furacin® fue obtener hemostasia, evitar la formación de hematomas y mantener la cavidad abierta al medio bucal, llevando a una cicatrización por segunda intención.

Después del cambio de la gasa la mamá del niño recibió instrucciones para realizar la limpieza diariamente en casa, con solución de cloruro de sodio al 0,9% en la cavidad quirúrgica, la cual se encontraba expuesta al medio bucal. Fue realizado el acompañamiento clínico semanal durante 1 mes, y después de este periodo el acompañamiento fue quincenal. Clínicamente, a los 60 días después del pos-operatorio, se verificó la desaparición del aumento volumétrico en el tercio inferior izquierdo de la cara que causaba asimetría facial (Figura 9) y la mucosa gingival presentaba aspecto de normalidad, o sea de color rosado pálido y la mucosa alveolar adyacente roja, lisa y brillante (Figura 10). Después de cinco meses de realizada la cirugía se puede observar radiográficamente considerables movimientos de los gérmenes dentales involucrados (35, 34 e 33) en posición de erupción y neoformación ósea (Figura 11).

Figura 9. Vista frontal en la fase de observación de 2 meses.
Figura 9. Vista frontal en la fase de observación de 2 meses.
Figura 10. Aspecto clínico después de 2 meses.
Figura 10. Aspecto clínico después de 2 meses.
Figura 11. A: Tomografía computarizada. B: Radiografía panorámica. Pos-operatorio de 5 meses. Movimiento de los gérmenes dentales en posición de erupción y neoformación ósea.
Figura 11. A: Tomografía computarizada. B: Radiografía panorámica. Pos-operatorio de 5 meses. Movimiento de los gérmenes dentales en posición de erupción y neoformación ósea.

Discusión

Se define quiste como una cavidad patoló-gica revestida por epitelio que encierra en su interior material fluido o semi-fluido. La separación del folículo de la corona de un diente incluido culmina con una formación quística denominada QD, por lo que de esta forma está asociado a una corona de un diente no erupcionado. Puede causar expansión de la cortical ósea y resultar en asimetría facial.11 Radiográficamente se caracteriza en la mayoría de los casos como una zona radiolúcida unilocular bien definida y asintomática, que se descubre por los exámenes radiográficos.11 Todos los hallazgos clínicos/radiográficos antes mencionados, fueron observados en el caso clínico en cuestión, lo que llevo a los autores a establecer como diagnóstico diferencial, inicialmente QD.

La literatura sugiere que el QD es de desarrollo,13,14 sin embargo, informes confirman la existencia de etiología inflamatoria para esta patología, la cual es resultante de un proceso inflamatorio o infeccioso del dente deciduo, antecesor del permanente afectado por la lesión,5,17 no obstante, este cuadro clínico/ radiográfico no fue observado en el presente caso clínico. Ustner et al.18 relató que el QD es un quiste odontogénico asociado a la corona de un diente permanente no erupcionado, presentándose con mayor ocurrencia en la mandíbula y en el género masculino y ocurre generalmente en las tres primeras décadas de vida. El presente caso clínico involucro un paciente de género masculino, con 9 años de edad, con presencia de quiste dentígero mandibular, en la región del premolar inferior izquierdo, lo cual impidió la erupción de los dientes permanentes involucrados, corroborando lo descrito por Ustner et al. 18

La literatura resalta que las complicaciones clínicas pueden ser observadas en pacientes afectados por esta patología, tales como, aumento de tamaño y expansión de la cortical ósea que provoca edema facial, alteración en el eje de erupción dental, desplazamiento de los dientes involucrados, impactación dental, movimiento dental y maloclusión, entre otras.19,20 En el presente caso el paciente presento expansión de la cortical vestibular en la región del diente 74 y 75, con asimetría facial, caracterizada por aumento volumétrico en el tercio inferior izquierdo de la cara. La patología alteró el eje de erupción de los dientes 33, 34 y 35 resultando en el desplazamiento e impactación dental, con gran pérdida ósea.

El QD, se manifiesta con lesión única o solitaria, como fue observado en el caso clínico. Lesiones múltiples son más frecuentes en pacientes que hacen uso de ciclosporina, afectados por displasia cleidocraneal y por el síndrome de Maroteaux-Lamy.17 Similitudes clínicas y radiográficas son compartidas entre el QD y otras lesiones, luego el aspecto clínico y el radiográfico deben ser evaluados con precaución, pues el ameloblastoma uniquístico y el tumor odontogénico queratoquístico podrían ser erróneamente diagnosticados como QD, siendo el análisis histopatológico el que revelará la verdadera identidad de la lesión.2,8

La aspiración de la lesión debe ser hecha en todos los casos, pues grandes lesiones pueden ser tumores odontogénicos y no quistes como se espera, siendo la detección de líquido en el interior de la lesión un gran indicar de quiste.2,8,21 El actual relato se trata de un quiste único y el diagnóstico definitivo fue de QD, el cual solo fue confirmado por el líquido quístico aspirado (citopatología) y por el análisis histopatológico realizado, evidenciando la importancia de los dos exámenes complementarios para el diagnóstico definitivo. La literatura reporta casos en que hubo regresión espontanea de quiste dentígero,17 sin embargo, esa condición es rara y el tratamiento a escoger debe ser direccionado de acuerdo con la extensión de la lesión. El tratamiento para el QD necesita de intervención quirúrgica y el índice de recidiva es bajo (3,7%), así posee pronóstico favorable.2 La marsupialización del QD que involucra la dentición mixta es una opción que puede ayudar en la erupción del diente permanente sin generar complicaciones, por tratarse de una técnica conservadora y que apunta a la erupción espontanea del diente asociado a la lesión, siendo la marsupialización el tratamiento a ser escogido para niños,10,20 no obstante, para el presente caso se optó por la intervención quirúrgica debido a las características de la lesión.

La técnica que se escogió consiste en anestesia del nervio alveolar inferior izquierdo, seguida de la exodoncia de los molares primarios involucrados (74 y 75), extravasación del líquido quístico, curetaje superficial de la cavidad quirúrgica, lavado abundante de la misma con solución de cloruro de sodio al 0,9% y posterior llenado de la cavidad con gasa furacinada seguida de sutura. Esta técnica quirúrgica empleada en el presente caso clínico, con la utilización de gasa furacinada llenando la cavidad quística y sus respectivos cambios, tuvo por finalidad mantener la cavidad abierta al medio bucal, llevando a una cicatrización por segunda intención. Además de eso, sus propiedades antifúngicas, antibacterianas y levemente antinflamatorias auxilian en el control de una infección, por considerarse del tratamiento de un paciente de 9 años de edad, donde pueden ocurrir dificultades en la higienización.

La indicación de tratamiento para casos de QD depende de la edad del paciente, tamaño de la lesión y de las estructuras adyacentes involucradas y de los daños que pueden surgir dependiendo del tratamiento escogido (marsupialización, técnica conservadora, enucleación y descompresión). A pesar que el caso clínico todavía se encuentra en observación, los hallazgos clínicos y radiográficos que evidencian neoformación ósea en la región y movimiento de los gérmenes dentales intra-óseos (33,34 y 35) en posición de erupción de los mismos, permite concluir que la técnica quirúrgica escogida para este caso mostró ser un procedimiento seguro y eficaz.

Conclusiones

La elección del tratamiento para quistes dentígeros debe llevar en consideración factores como: tamaño de la lesión y proximidad de las estructuras anatómicas nobles. Así como, considerar la viabilidad de los dientes involucrados en la lesión.

La elección de un tratamiento conservador para un caso sin indicación puede generar frustraciones tanto por parte del paciente como del profesional. El tratamiento quirúrgico a través de la enucleación y exodoncia de los elementos involucrados mostró ser rápido y resolutivo, evidenciando que la elección del tratamiento debe ser cuidadosamente evaluada para cada caso.

Referencias

  1. Chang CH, Wu YC, Wu YH, Sun A, Cheng SJ, Chen HM. Significant association of high grade inflammation and thick lining epithelium with the increased number of Langerhans cells in dentigerous cysts. J Formos Med Assoc 2017; 116: 837-843.
  2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Chi AC. Odontogenic cysts and tumors. In: Oral and maxillofacial pathology. 4th ed. St. Louis: Elsevier; 2016. p. 632e5.
  3. Wu YH, Chang JYF, Chang HH, Chiang CP. Langerhans cells in dermoid cyst lining epithelium. J Formos Med Assoc 2016; 115: 57e8.
  4. Allison JR, Garlington G. The Value of Cone Beam Computed Tomography in the Management of Dentigerous Cysts – A Review and Case Report. Dent Update 2017; 44: 182-184.
  5. Mirhaidari S, Murthy A. Management of a Dentigerous Cyst in a Child with Robin Sequence. Arch Plast Surg 2017; 44: 434-438.
  6. Friedrich RE, Scheuer HA, Zustin J. Inflammatory paradental cyst of the first molar (buccal bifurcation cyst) in a 6-year-old boy: case report with respect to immunohistochemical findings. In Vivo 2014; 28: 333-339.
  7. Tsukamoto G, Sasaki A, Akiyama T, Ishikawa T, Kishimoto K, Nishiyama A, Matsumura T. A radiologic analysis of dentigerous cysts and odontogenic keratocysts associated with a mandibular third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 743-747.
  8. Khandeparker RV, Khandeparker PV, Virginkar A, Savant K. Bilateral Maxillary Dentigerous Cysts in a Nonsyndromic Child: A Rare Presentation and Review of the Literature. Case Rep Dent 2018; 15; 1-6.
  9. Gulbranson SH, Wolfrey JD, Raines JM, McNally BP. Squamous cell carcinoma arising in a dentigerous cyst in a 16-month-old girl. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 463-464.
  10. Kirtaniya BC, Sachdev V, Singla A, Sharma AK. Marsupialization: a conservative approach for treating dentigerous cyst in children in the mixed dentition. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2010; 28: 203-208.
  11. Bhardwaj B, Sharma S, Chitlangia P, Agarwal P, Bhamboo A, Rastogi K Mandibular Dentigerous Cyst in a 10-Year-Old Child. Int J Clin Pediatr Dent 2016 9: 281-284.
  12. Moturi K, Puvvada D, Kotha PR. A Novel, Minimally Invasive Technique in the Management of a Large Cyst Involving the Maxilla in a Child: A Case Report. Cureus 2018 18; 10: e2503.
  13. Shand JM, Heggie AA. Cysts of the jaws and advances in the diagnosis and management of nevoid Basal cell carcinoma syndrome. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2005; 17: 403-414.
  14. Batra J, Attresh G, Garg B, Goel M. Decompression as a Treatment of Odontogenic Cystic Lesions in Children. J Oral Maxillofac Surg 2015; 73: 1667.
  15. Bravo M, White D, Miles L, Cotton R. Adenomatoid odontogenic tumor mimicking a dentigerous cyst. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 1685-1688.
  16. Delbem AC, Cunha RF, Afonso RL, Bianco KG, Idem AP. Dentigerous cysts in primary dentition: report of 2 cases. Pediatr Dent 2006; 28: 269-272.
  17. Allais M, Maurette E, Haiter M. Tratamiento de quiste dentígero bilateral mandibular por medio de dos tipos de tratamientos: Relato de caso clínico y comparación entre las técnicas. Acta Odontol Venez 2007; 45: 109-112.
  18. Ustner E, fitoz S, Atasoy C, Erden I, Akyar S. Bilateral maxillary dentigerous cysts: a case report. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95: 632-635.
  19. Yao L, Xu X, Ren M, Liu D, Ni Z, Lin F. Inflammatory dentigerous cyst of mandibular first premolar associated with endodontically treated primary first molar: a rare case report. Eur J Paediatr Dent 2015; 16: 201-204.
  20. Taysi M, Ozden C, Cankaya AB, Yildirim S, Bilgic L. Conservative approach to a large dentigerous cyst in an 11-year-old patient. J Istanb Univ Fac Dent 2016; 50: 51-56.
  21. Edamatsu M, Kumamoto H, Ooya K, Echigo S. Apoptosisrelated factors in the epithelial components of dental follicles and dentigerous cysts associated with impacted third molars of the mandible. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 17-23.

Recibido: 11/11/2018
Aceptado: 24/01/2019
Correspondencia: Marcelle Danelon, correo: marcelledanelon@hotmail.com

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Relato de caso

Cisto dentígero em odontologia. Relato de caso

Luís José Floriam, 1 Marcelle Danelon, 1 Vlamir Oliveira da Silva, 1 Nayara Gonçalves Emerenciano, 2 Liliana Carolina Báez-Quintero, 1 Delsa Deise Macchetti Kanaan, 1

Resumo

O cisto dentígero é definido como uma lesão cística envolvendo a coroa de um dente incluso, estando este ligado a junção amelocementária. Clinicamente manifesta-se pelo aumento de volume assintomático, sendo geralmente descoberto pelo exame radiográfico de rotina ou pela investigação de dente não erupcionado. Radiograficamente, se apresenta como uma lesão radiolúcida unilocular em torno de um dente incluso. Este estudo apresenta um caso clínico de um paciente com cisto dentígero em região posterior de mandíbula, tratado cirurgicamente por meio de enucleação e exodontia de dentes envolvidos. Paciente do gênero masculino, 9 anos de idade, compareceu a Clínica de Odontopediatria da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Brasil, com queixa de abaulamento inferior esquerdo da face, com acentuada assimetria facial, cujo exame radiográfico panorâmico e tomografia computadorizada evidenciaram a presença de amplo cisto dentígero. Diante do quadro clínico e radiográfico, o plano de tratamento instituído foi a enucleação do cisto, para permitir a erupção dos sucessores permanentes, seguido da exodontia dos elementos dentários 74/75. O tratamento cirúrgico se mostrou rápido e resolutivo, evidenciando que a escolha do tratamento deve ser cuidadosamente ponderada para cada caso.

Palavra-chave: Cisto dentígero, mandíbula, odontopediatria, terapêutica.


Artículo Original

Quiste dentígero en odontología. Reporte de caso

Resumen

El quiste dentígero es definido como una lesión quística que involucra la corona de un diente incluido que está relacionada con la unión amelocementaria. Clínicamente se manifiesta por un aumento del volumen asintomático, siendo generalmente descubierto en un examen radiográfico de rutina o por la investigación de un diente no erupcionado. Radiográficamente presenta una lesión radiolúcida unilocular asociada a un diente incluido. Este estudio presenta un caso clínico de un paciente con quiste dentígero en la región posterior de la mandíbula, tratado quirúrgicamente por medio de enucleación y exodoncia de los dientes involucrados. Paciente de género masculino, de 9 años de edad, que compareció a la Clínica de casoOdontología de la Universidad de Ribeirão Preto (UNAERP), Brasil, con queja de abultamiento inferior izquierdo de la cara y marcada asimetría facial, la radiografía panorámica y tomografía computarizada evidenciaron la presencia de un quiste dentígero extenso. Delante de este cuadro clínico y radiográfico, el plan de tratamiento establecido fue la enucleación del quiste para permitir la erupción de los dientes sucesores permanentes, seguido por la exodoncia de los elementos dentarios 74/75. El tratamiento quirúrgico se mostró rápido y resolutivo evidenciando que la elección del tratamiento debe ser cuidadosamente evaluado para cada caso.

Palabras clave: Quiste dentígero, mandíbula, odontopediatría, terapéutica.


Original Article

Dantigerous cyst in dentistry. Case report

Abstract

The dentigerous cyst is defined as a cystic lesion involving the crown of an included tooth, which is attached to the cement enamel junction. Clinically it is manifested by asymptomatic increase in volume, and is usually discovered by routine radiographic examination or by investigation of non-erupted tooth. Radiographically, it presents as a unilocular radiolucent lesion around an even tooth. This study presents a clinical case of a patient with a dentigerous cyst in the posterior region of the mandible, treated surgically by enucleation and exodontia of involved teeth. A 9-year-old male patient attended the Pediatric Dentistry Clinic of the University of Ribeirão Preto (UNAERP), Brazil, complaining of lower left bulging of the face, with marked facial asymmetry, whose panoramic radiographic examination and computed tomography evidenced the presence of large dentigerous cyst. In view of the clinical and radiographic findings, the treatment plan was to enucleate the cyst to allow eruption of the permanent successors, followed by the exodontia of the dental elements 74/75. Surgical treatment was fast and resolute, showing that the choice of treatment should be carefully weighted for each case.

Key words: Dentigerous cyst, mandible, pediatric dentistry, therapeutics.


  1. PhD, Universidad de Ribeirão Preto (UNAERP), Facultad de Odontología.
  2. Ms, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Facultad de Odontología.

Introdução

Cisto dentígero (CD) é caracterizado como um cisto odontogênico associado à coroa de um dente não irrompido, em que a expansão do folículo permite o acúmulo de líquido1. Também conhecido como cisto folicular, é o segundo odontogênico mais comum da mandíbula, após o cisto radicular2. Resulta da alteração do epitélio reduzido do esmalte, após a completa formação da coroa do dente, havendo acúmulo de líquido entre o epitélio reduzido do esmalte e a coroa do dente. Uma outra alternativa para explicar a patogênese do CD é que o mesmo pode se desenvolver a partir da proliferação e transformação cística das células do epitélio, presentes na parede do tecido conjuntivo do folículo dentário, ou mesmo fora do folículo. A seguir, esse epitélio transformado une-se com o epitélio que reveste o folículo, formando uma cavidade cística única ao redor da coroa dentária2,3.

Histologicamente, apresenta uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso arranjado frouxamente, com pequenas ilhas ou cordões de epitélio odontogênico (contudo, o significado destas ilhas é controverso, pois elas também estão presentes em folículos dentários normais) e infiltrado inflamatório mononuclear. O epitélio de revestimento é em geral do tipo pavimentoso estratificado não queratinizado, com duas a quatro camadas de células epiteliais cúbicas, tendo a interface epitélio-conjuntivo plana4. Clinicamente, e na maioria das vezes, são assintomáticos entretanto, apresentam potencial de se tornarem grandes e causarem expansão e erosão da cortical5. Dor e desconforto geralmente não estão presentes, salvo se o cisto estiver infectado secundariamente6. Radiograficamente é caracterizado por uma imagem radiolúcida unilocular bem circunscrita e margem esclerótica associada à coroa de um dente não irrompido.

Nos cistos infectados e naqueles de grandes dimensões a imagem pode apresentar, respectivamente, limites mal definidos e aspecto multilocular6,7. Ainda, características radiográficas adicionais incluem deslocamento do canal mandibular, reabsorção da parede deste canal, reabsorção radicular de dentes permanentes adjacentes e possibilidade de fratura patológica.

O diagnóstico clínico é difícil, pois tem crescimento lento e pricipalmente por não apresentar sintomatologia dolorosa na maioria dos casos e, quando grandes, estes cistos podem produzir edema facial, devido a expansão de corticais, além de atrapalhar a erupção de dentes vizinhos ou até promover rechaçamento dos mesmos8. Acredita-se que a proliferação epitelial em torno de uma cavidade preenchida por líquido, cresça continuamente por pressão osmótica durante um extenso período de tempo, enquanto o dente não irromper2,9. Caso esta pressão seja eliminada e o dente irrompa, o CD deixa de ser uma entidade patológica. Cistos múltiplos ou bilaterais também podem estar associados com síndromes, destacando-se a síndrome de Maroteaux-Lamy e a displasia cleidocraniana8.

Os dentes mais comumente afetados são 3º molares seguidos, por ordem de freqüência, pelos caninos superiores, 3ª molares superiores e, raramente, os incisivos centrais superiores10. Apresenta leve prevalência para o gênero masculino, e são mais prováveis de ocorrerem durante a segunda e terceira décadas de vida, sendo que a porcentagem de pacientes portadores deste cisto com idades entre 6 e 7 anos é de apenas 9%11. Os tratamentos incluem a descompressão, a marsupialização e a enucleação12. Em crianças, o tratamento dos cistos pode ser feito por remoção cirúrgica total ou marsupialização12,13. Sendo assim, o tratamento de escolha poderia pode ser definido em função do tamanho da lesão ou seja: lesão pequena, opta-se pela enucleação; lesão grande pela marsupialização ou descompressão e, se necessário, realiza-se enucleação secundária14. A aspiração da lesão deve ser feita em todos os casos, pois grandes lesões podem ser tumores odontogênicos e não cistos como se espera, sendo a detecção de líquido no interior da lesão um grande indicativo de cisto15,16. Se não for tratado, o CD pode causar fratura óssea patológica, impactação dentária, assimetria, ameloblastoma e desenvolvimento de carcinoma de células escamosas e carcinoma mucoepidermóide11.

Assim, este estudo teve como objetivo relatar um caso clínico de um paciente com cisto dentígero em região posterior de mandíbula, tratado cirurgicamente por meio de enucleação e exodontia de dentes decíduos envolvidos.

Descrição do Caso

Os pais, responsáveis pelo paciente, autorizaram previamente, através do consentimento livre e esclarecido, a condução do tratamento, documentação e a subsequente publicação do mesmo. Paciente do gênero masculino, 9 anos de idade, compareceu a Clínica de Odontopediatria da Universidade de Ribeirão Preto-Unaerp, com queixa de aumento volumétrico no terço inferior esquerdo da face, com acentuada assimetria facial (Figura 1), cujo exame radiográfico panorâmico e tomografia computadorizada evidenciaram a presença de uma imagem radiolúcida, unilocular, bem circunscrita e margem esclerótica na região de pré-molar inferior esquerdo, envolvendo a coroa dos germes dentais 33,34 e 35 (Figura 2). Diante do quadro clínico e radiográfico foi instituído com diganóstico diferencial cisto dentígero, estabelecendo-se como plano de tratamento a enucleação do cisto, para permitir a erupção dos sucessores permanentes. Devido à boa colaboração da criança nos períodos de consultas, foi optado inicialmente sessões de condicionamento para a ciriurgia, a qual foi realizada sob anestesia local.

Figura 1: Abaulamento inferior esquerdo da face, com acentuada assimetria facial, assintomático.
Figura 1: Abaulamento inferior esquerdo da face, com acentuada assimetria facial, assintomático.
Figura 2: Examen radiográfico inicial. A: Tomografia Computadorizada. B: Radiografia Panorâmica. Imagem radiolúcida, unilocular, circunscrita e margem esclerótica na região de pré-molar inferior esquerdo, envolvendo a coroa dos germes dentais 33,34 e 35.
Figura 2: Examen radiográfico inicial. A: Tomografia Computadorizada. B: Radiografia Panorâmica. Imagem radiolúcida, unilocular, circunscrita e margem esclerótica na região de pré-molar inferior esquerdo, envolvendo a coroa dos germes dentais 33,34 e 35.

A cirurgia foi feita em ambiente estéril, sendo iniciada com anestesia do nervo alveolar inferior do lado esquerdo (bloqueio pterigomandibular). Inicialmente procedeu-se com a luxação dos elementos dentais 74 e 75, sendo imediatamente possível observar o extravasamento do líquido cístico (Figura 3 e 4), seguida pela punção do mesmo, utilizando uma seringa descartável (Figura 4). Após iniciou-se com a exodontia dos dentes 74 e 75 (Figura 5) e curetagem superficial da membrana cística, comunicando esta com o meio bucal, mantendo-a no interior da cavidade, irrigação abundante com solução de cloreto de sódio a 0,9% e colocação de curativo com gaze furacinada na cavidade cirúrgica e sutura (Figura 6, Figura 7A e Figura 7B). O líquido e tecido da cavidade cística foram enviados para exame citopatológico e histopatológico para análise no departamento de Patologia da Universidade de Ribeirão Preto-Unaerp. Ao exame citopatológico foi observado material mucóide com abundância de macrófagos. A análise histopatológica evidenciou que a parede cística era composta por tecido fibroso e tecido conjuntivo revestido por um epitélio estratificado escamoso não queratinizado (Figura 8). Esses achados permitiram o diagnóstico definitivo de de cisto dentígero com a devida consideração dos achados clínicos e radiográficos.

Figura 3: Luxação do dente 74 e 75. Extravasamento imediato do líquido cístico (seta).
Figura 3: Luxação do dente 74 e 75. Extravasamento imediato do líquido cístico (seta).
Figura 4: Aspiração do líquido cístico.
Figura 4: Aspiração do líquido cístico.
Figura 5: Exodontia dos dentes 74 e 75. Membrana cística (seta).
Figura 5: Exodontia dos dentes 74 e 75. Membrana cística (seta).
Figura 6: Cavidade preenchida com gaze furacinada e sutura.
Figura 6: Cavidade preenchida com gaze furacinada e sutura.
Figura 7: A: Cavidade cística após a retirada da gaze furacinada. Pós-operatório de 48 horas. B: Primeira troca de   sutura no pós-operatório de 48 horas.
Figura 7: A: Cavidade cística após a retirada da gaze furacinada. Pós-operatório de 48 horas. B: Primeira troca de   sutura no pós-operatório de 48 horas.
Figura 7: A: Cavidade cística após a retirada da gaze furacinada. Pós-operatório de 48 horas. B: Primeira troca de sutura no pós-operatório de 48 horas.
Figura 8: Análise histopatológica evidenciando a parede cística composta por tecido fibroso e tecido conjuntivo revestido por um epitélio estratificado escamoso não queratinizado (40x).
Figura 8: Análise histopatológica evidenciando a parede cística composta por tecido fibroso e tecido conjuntivo revestido por um epitélio estratificado escamoso não queratinizado (40x).

Os curativos foram trocados 3 vezes, sendo a primeira troca realizada no pós-operatório de 48 horas (Figura 7 A e Figura 7B) e as outras 2 respeitando-se o mesmo período. Em cada sessão removeu-se a sutura, retirou-se a gaze do curativo anterior, seguidos de irrigação abundante com solução de cloreto de sódio a 0,9% e colocação de nova gaze furacinada no interior da loja cirúrgica. A finalidade dos curativos com furacin® foi a obtenção da hemostasia, evitar a formação de hematomas e manter a cavidade aberta ao meio bucal, levando a uma cicatrização por segunda intenção.

Após a troca dos curativos a mãe da criança recebeu instruções para realizar a limpeza diariamente em casa, com solução de cloreto de sódio a 0,9% na cavidade cirúrgica, a qual apresentava-se exposta ao meio bucal. Foi realizado o acompanhamento clínico semanal durante 1 mês, e após esse período, acompanhamento quinzenal. Clinicamente, aos 60 dias de pós-operatório, verificou-se o desaparecimento do aumento volumétrico no terço inferior esquerdo da face que causava assimetria facial (Figura 9) e a mucosa gengival apresentou-se com aspecto de normalidade, ou seja, cor rosa pálida e a mucosa alveolar adjacente vermelha, lisa e brilhante (Figura 10). Após 5 meses da cirurgia pode-se observar radiograficamente considerável movimentação dos germes dentais envolvidos (35, 34 e 33) no sentido de erupção e neoformação óssea (Figura 11).

Figura 9: Vista frontal na fase de proservação de 2 meses.
Figura 9: Vista frontal na fase de proservação de 2 meses.
Figura 10: Aspecto clínico após 2 meses.
Figura 10: Aspecto clínico após 2 meses.
Figura 11: A: Tomografia Computadorizada. B: Radiografia Panorâmica. Pós-operatório de 5 meses. Movimentação dos germes dentais no sentido de erupção, e neoformação óssea.
Figura 11: A: Tomografia Computadorizada. B: Radiografia Panorâmica. Pós-operatório de 5 meses. Movimentação dos germes dentais no sentido de erupção, e neoformação óssea.

Discussão

Define-se como cisto, uma cavidade patológica revestida por epitélio que encerra em seu interior material fluído ou semi-fluído. A separação do folículo da coroa de um dente incluso culmina com uma formação cística denominada CD, estando dessa forma associado com a coroa de um dente não erupcionado. Pode causar expansão da placa cortical e resultar na assimetria facial11. Radiograficamente caracteriza-se na maioria dos casos como uma radiolucência unilocular bem definida e assintomática, sendo descoberta pelos exames radiográficos11. Todos os achados clínicos/radiográficos acima mencionados, foram observados no caso clínico em questão, o que levou aos autores a estabelecerem como diagnóstico diferencial, inicialmente de CD.

A literatura sugere que o CD é de desenvolvimento13,14, porém relatos confirmam a existência de etiologia inflamatória para essa patologia, a qual é resultante de um processo inflamatório ou infeccioso do dente decíduo, antecessor ao permanente envolto pela lesão5,17, entretanto este quadro clínico/radiográfico não foi observado no presente caso clínico. Ustner et al. [2003]18 relatou que o CD é um cisto odontogênico associado à coroa de um dente permanente não irrompido, tendo maior ocorrência na mandíbula e no gênero masculino e ocorre geralmente nas três primeiras décadas de vida. O presente caso clínico envolveu um paciente do gênero masculino, com 9 anos de idade, com presença de cisto dentígero mandibular, na região de pré-molar inferior esquerdo, o qual impediu a erupção dos dentes permanentes envolvidos, corroborando com os achados de Ustner et al. [2003]18.

A literatura ressalta que complicações clínicas podem ser observadas em pacientes acometidos por esta entidade, tais como, tumefação e expansão da cortical óssea que provoca edema facial, alteração no eixo de erupção dental, deslocamento dos dentes envolvidos, impactação dentária, movimentação dentária, má-oclusão, entre outras19,20. No presente caso o paciente apresentou expansão da cortical vestibular na região do dente 74 e 75, com assimetria facial, caracterizada pelo abaulamento da face no lado esquerdo inferior. A patologia alterou o eixo de erupção dos dentes 33, 34 e 35 resultando em deslocamento e impactação dentária, com grande perda óssea. O CD, se manifesta como lesão única e solitária, como observado no presente caso clínico. Lesões múltiplas são mais frequentes em pacientes que fazem uso da ciclosporina, acometidos por displasia cleidocraniana e pela síndrome de Maroteaux-Lamy17. Similaridades clínicas e radiográficas são compartilhadas entre o CD e outras lesões, logo o aspecto clínico e o radiográfico devem ser avaliados com cautela, pois ameloblastoma unicístico e tumor odontogênico queratocístico poderiam ser erroneamente diagnosticados como CD, sendo que a análise histopatológica é que irá revelar a verdadeira identidade da lesão2,8.

A aspiração da lesão deve ser feita em todos os casos, pois grandes lesões podem ser tumores odontogênicos e não cistos como se espera, sendo a detecção de líquido no interior da lesão um grande indicativo de cisto2,8,21. O atual relato trata-se de um cisto único e o diagnóstico definitivo atribuído foi de CD, o qual só foi confirmado pelo líquido cístico aspirado (citopatologia) e pela análise histopatológica realizada, revelando a importância de ambos os exames complementares para o diagnóstico defenitivo. A literatura reporta caso em que houve regressão espontânea do cisto dentígero17, porém tal condição é rara e o tratamento de escolha deve ser direcionado de acordo com a extensão da lesão. O tratamento para o CD necessita de intervenção cirúrgica e o índice de recidiva é baixo (3,7%), assim possuí prognóstico favorável2. A marsupialização de CD envolvendo a dentição mista, é uma opção que pode ajudar na erupção do dente permanente, sem gerar complicações, por se tratar de uma técnica conservadora e que visa a erupção espontânea do dente associado à lesão, sendo a marsupialização o tratamento de escolha para crianças10,20, entretanto para o presente caso optou-se pela intervenção cirúrgica devido às características da lesão.

A técnica escolhida consiste em anestesia do nervo alveolar inferior esquerdo, seguida de exodontia dos molares decíduos envolvidos (dentes 74 e 75), extravasamento do líquido cístico, curetagem superficial da cavidade cirúrgica, lavagem abundante da mesma com solução de cloreto de sódio a 0,9% e posterior preenchimento da cavidade com gaze furacinada seguida da sutura. Esta técnica cirúrgica empregada no presente caso clínico, com a utilização de curativos com gaze furacinada preenchendo a cavidade cística e suas respectivas trocas, teve por finalidade manter a cavidade aberta ao meio bucal, levando a uma cicatrização por segunda intenção. Além disso, suas propriedades antifúngicas, antibacterianas e levemente anti-inflamatórias auxiliam o controle de uma infecção, considerando tratar-se de um paciente com 9 anos de idade, onde pode ocorrer dificuldades na higienização.

A indicação do tratamento para casos de CD depende da idade do paciente, tamanho da lesão e das estruturas adjacentes envolvidas e dos danos que poderão advir na dependência do tratamento escolhido (marsupialização, técnica conservadora, enucleação e descompressão). Apesar do caso clínico encontrar-se em proservação, os achados clínicos e radiográficos evidenciando neoformação óssea na região e movimentação dos germes dentais intra-ósseos (33,34 e 35) no sentido de erupção dos mesmos, permite concluir que a técnica cirúrgica escolhida para este caso se mostrou um procedimento seguro e eficaz.

Conclusão

A escolha do tratamento para cistos dentígeros deve levar em considerção fatores como experiência do profissional, tamanho da lesão e proximidade de estruturas anatômicas nobres. Assim como, ponderar a viabilidade dos dentes envolvidos a lesão.

A escolha de um tratamento conservador para um caso sem indicação pode gerar frustrações tanto por parte do paciente como do profissional. O tratamento cirúrgico através da enucleação e exodontia dos elementos envolvidos se mostrou rápido e resolutivo, evidenciando que a escolha do tratamento deve ser cuidadosamente ponderada para cada caso.

Referências Bibliográficas

  1. Chang CH, Wu YC, Wu YH, Sun A, Cheng SJ, Chen HM. Significant association of high grade inflammation and thick lining epithelium with the increased number of Langerhans cells in dentigerous cysts. J Formos Med Assoc 2017; 116: 837-843.
  2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Chi AC. Odontogenic cysts and tumors. In: Oral and maxillofacial pathology. 4th ed. St. Louis: Elsevier; 2016. p. 632e5.
  3. Wu YH, Chang JYF, Chang HH, Chiang CP. Langerhans cells in dermoid cyst lining epithelium. J Formos Med Assoc 2016; 115: 57e8.
  4. Allison JR, Garlington G. The Value of Cone Beam Computed Tomography in the Management of Dentigerous Cysts – A Review and Case Report. Dent Update 2017; 44: 182-184.
  5. Mirhaidari S, Murthy A. Management of a Dentigerous Cyst in a Child with Robin Sequence. Arch Plast Surg 2017; 44: 434-438.
  6. Friedrich RE, Scheuer HA, Zustin J. Inflammatory paradental cyst of the first molar (buccal bifurcation cyst) in a 6-year-old boy: case report with respect to immunohistochemical findings. In Vivo 2014; 28: 333-339.
  7. Tsukamoto G, Sasaki A, Akiyama T, Ishikawa T, Kishimoto K, Nishiyama A, Matsumura T. A radiologic analysis of dentigerous cysts and odontogenic keratocysts associated with a mandibular third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 743-747.
  8. Khandeparker RV, Khandeparker PV, Virginkar A, Savant K. Bilateral Maxillary Dentigerous Cysts in a Nonsyndromic Child: A Rare Presentation and Review of the Literature. Case Rep Dent 2018; 15; 1-6.
  9. Gulbranson SH, Wolfrey JD, Raines JM, McNally BP. Squamous cell carcinoma arising in a dentigerous cyst in a 16-month-old girl. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 463-464.
  10. Kirtaniya BC, Sachdev V, Singla A, Sharma AK. Marsupialization: a conservative approach for treating dentigerous cyst in children in the mixed dentition. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2010; 28: 203-208.
  11. Bhardwaj B, Sharma S, Chitlangia P, Agarwal P, Bhamboo A, Rastogi K Mandibular Dentigerous Cyst in a 10-Year-Old Child. Int J Clin Pediatr Dent 2016 9: 281-284.
  12. Moturi K, Puvvada D, Kotha PR. A Novel, Minimally Invasive Technique in the Management of a Large Cyst Involving the Maxilla in a Child: A Case Report. Cureus 2018 18; 10: e2503.
  13. Shand JM, Heggie AA. Cysts of the jaws and advances in the diagnosis and management of nevoid Basal cell carcinoma syndrome. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2005; 17: 403-414.
  14. Batra J, Attresh G, Garg B, Goel M. Decompression as a Treatment of Odontogenic Cystic Lesions in Children. J Oral Maxillofac Surg 2015; 73: 1667.
  15. Bravo M, White D, Miles L, Cotton R. Adenomatoid odontogenic tumor mimicking a dentigerous cyst. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 1685-1688.
  16. Delbem AC, Cunha RF, Afonso RL, Bianco KG, Idem AP. Dentigerous cysts in primary dentition: report of 2 cases. Pediatr Dent 2006; 28: 269-272.
  17. Allais M, Maurette E, Haiter M. Tratamiento de quiste dentígero bilateral mandibular por medio de dos tipos de tratamientos: Relato de caso clínico y comparación entre las técnicas. Acta Odontol Venez 2007; 45: 109-112.
  18. Ustner E, fitoz S, Atasoy C, Erden I, Akyar S. Bilateral maxillary dentigerous cysts: a case report. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95: 632-635.
  19. Yao L, Xu X, Ren M, Liu D, Ni Z, Lin F. Inflammatory dentigerous cyst of mandibular first premolar associated with endodontically treated primary first molar: a rare case report. Eur J Paediatr Dent 2015; 16: 201-204.
  20. Taysi M, Ozden C, Cankaya AB, Yildirim S, Bilgic L. Conservative approach to a large dentigerous cyst in an 11-year-old patient. J Istanb Univ Fac Dent 2016; 50: 51-56.
  21. Edamatsu M, Kumamoto H, Ooya K, Echigo S. Apoptosisrelated factors in the epithelial components of dental follicles and dentigerous cysts associated with impacted third molars of the mandible. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 17-23.