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Reporte de un casom

Lesión quística en un premolar superior relacionada con un molar primario pulpotomizado

Maha N. Ibrahim,1 Joseph E. Makzoumé,2 Richard R. Abboud,3 Maha H. Daou.4

Resumen

La pulpotomía es un tratamiento endodóncico frecuentemente realizado en niños. A pesar de que se trata de un procedimiento seguro, se han reportado efectos secundarios. Caso clínico: Un niño de 10 años de edad llegó para revisión dental. Los resultados de los rayos X mostraron una lesión radiolúcida por encima del segundo molar primario superior izquierdo, relacionada con el diente permanente. La extracción de los primeros y segundos molares primarios se realizó bajo anestesia local. La lesión quística se eliminó quirúrgicamente, y el análisis histopatológico mostró un quiste dentígero inflamatorio. Una cavidad casomarsupialización fue creada para permitir la erupción de los premolares. Después de un año de seguimiento, el hueso se había regenerado totalmente y los premolares habían erupcionado completamente. Conclusión: Este caso resalta la necesidad de una supervisión regular de los dientes pulpotomizados, incluso si están asintomáticos, además de la fase de erupción de los dientes permanentes y primarios. La marsupialización del quiste dentígero permitió el tratamiento eficaz y la preservación del premolar involucrado.

Palabras clave: Quiste dentígero; dientes primarios; radiografía dental; odontología pediátrica; pulpotomía.


Relato de um caso

Lesão cística num pré-molar superior relacionada com um molar decíduo pulpotomizado

Resumo

A pulpotomia é um tratamento endodôntico frequentemente realizado em crianças. Ainda que seja um procedimento seguro, efeitos colaterais foram reportados. Relato de caso: Um menino de 10 anos veio para um check-up dentário. Os resultados da radiografia mostraram uma lesão radiolúcida acima do segundo molar superior esquerdo, relacionada com o dente permanente. A extração dos primeiros e segundos molares decíduos foi realizada sob anestesia local. A lesão cística foi removida cirurgicamente e a análise histopatológica revelou um cisto dentígero inflamado. Uma cavidade marsupialização foi criada para permitir a erupção dos pré-molares. Depois de um ano de acompanhamento, o osso encontrava-se completamente regenerado e os pré-molares tinham erupcionado completamente. Conclusão: Este relato de caso destaca a necessidade de uma supervisão regular dos dentes pulpotomizados, mesmo se estes são assintomáticos, tal como acontece na fase de erupção dos dentes permanentes e decíduos. A marsupialização do cisto dentígero proporcionou um tratamento eficaz e permitiu a preservação do pré-molar envolvido.

Palavra-chave: Cisto dentígero; dente decíduo; radiografia dentária; odontologia pediátrica; pulpotomia.


Case report

Cystic lesion on an upper premolar related to pulpotomized primary molar

Abstract

Pulpotomy is a frequent endodontic treatment performed in children. Even though it is a safe procedure, side effects have been reported. Case Report: A 10-year-old boy came for a dental checkup. X-ray findings showed a radiolucent lesion above the maxillary second deciduous left molar, related to the permanent tooth. Extraction of the first and second deciduous molars was realized under local anesthesia. The cystic lesion was removed surgically, and histo-pathological analysis showed an inflammatory dentigerous cyst. A marsupialization cavity was created to allow eruption of the premolars. After a one-year follow-up, the bone had completely regenerated, and premolars had completely erupted. Conclusion: This case report highlights the need for regular supervision of pulp treated teeth, even if they are asymptomatic, as well as eruption phase of permanent and deciduous teeth. Marsupialization of the dentigerous cyst provided effective treatment and allowed preservation of the involved premolar.

Key words: Dentigerous cyst; deciduous tooth; dental radiography; pediatric dentistry; pulpotomy.


  1. Odontólogo, práctica privada, Residente de Saint-Joseph University, Beirut, Líbano.
  2. Decano, Odontologo, MSc, PhD, Saint-Joseph University of Beirut, Facultad de Medicina Dental. Beirut, Líbano.
  3. Odontólogo, práctica privada. Ex Director del Departamento de Radiología Maxilofacial, Saint-Joseph University of Beirut, Facultad de Medicina Dental. Beirut, Líbano.
  4. Odontólogo. MSc, PhD, práctica privada, Departamento de Odontología Pediátrica, Director de Investigación, Saint-Joseph University of Beirut, Facultad de Medicina Dental. Beirut, Líbano.

Introducción

La preservación de los dientes permanentes y primarios en buen estado de salud sigue siendo el objetivo fundamental de la odontología. Varias medidas terapéuticas se definen en función del daño y de la implicación patológica del tejido de la pulpa dental.1 La pulpotomía se realiza para el tratamiento de pulpas en dientes cariados asintomáticos o con dolor transitorio, sin signos de patología perirradicular.2 Aunque es uno de los procedimientos clínicos más ampliamente aceptados, efectos secundarios han sido detectados, como malposición, retraso en la erupción, defectos en el esmalte, decoloración, daños en la dentición permanente y formación de quistes.1,2 Estos quistes pueden alcanzar un tamaño considerable con mínimo o ningún síntoma. Por lo tanto, la detección temprana y la eliminación de los quistes es imprescindible para reducir la morbilidad y otras consecuencias.3

La frecuencia de los quistes dentígeros en niños es baja (de 4% a 9%).4 Los tipos de quistes dentígeros son quistes del desarrollo y quistes inflamatorios.5 El quiste del desarrollo encierra la corona de un diente no erupcionado en la unión cemento-esmalte y se llama “diente en un quiste”.3 En la radiografía, la lesión tiene un borde esclerótico bien definido y una radiolucidez unilocular bien demarcada alrededor de la corona.6 Los dientes más comúnmente asociados con este caso son los terceros molares inferiores, los caninos superiores, los premolares inferiores, y en casos raros, los terceros molares superiores, los premolares superiores y los incisivos.7 Se descubre frecuentemente cuando se toman radiografías para investigar un fallo en la erupción de un diente, un diente faltante o una desalineación.7 El quiste inflamatorio progresa desde el ápice de la raíz del diente primario hasta el desarrollo del quiste dentígero alrededor del diente permanente no erupcionado. Se presenta con frecuencia durante la primera y segunda década de la vida (período de dentición mixta), más en niños que en niñas, y más en la mandíbula que en el maxilar.6 En la radiografía, el quiste se ve como una radiolucidez unilocular pericoronaria adherida a la unión cemento-esmalte del diente impactado y como continuidad de la lámina dura del diente primario.6

Si las lesiones quísticas no se diagnostican tempranamente, podrían crear muchas complicaciones tales como el desplazamiento del diente sucesor involucrado, dilaceraciones de las raíces y destrucción del hueso. Cuanto antes se detecten, menos serán los efectos dañinos en la unidad de germen permanente/diente primario, ya que la falta de signos clínicos no significa siempre éxito terapéutico.8

Este caso clínico describe un caso raro de quiste dentígero inflamatorio de un premolar superior no erupcionado asociado con un molar primario pulpotomizado junto con sus manifestaciones y manejo.

Caso clínico

Un niño de 10 años de edad fue remitido al Departamento de Odontología Pediátrica de la Universidad Saint-Joseph para revisión. El examen intraoral mostró dentición mixta y una corona de metal preformada en el segundo molar primario superior izquierdo (Figura 1). El estado de salud sistémico del paciente era normal, su historial médico no reflejaba antecedentes relevantes.

Figura 1: Imagen intraoral del segundo molar primario con una corona de acero inoxidable en la primera visita.
Figura 1: Imagen intraoral del segundo molar primario con una corona de acero inoxidable en la primera visita.

La radiografía panorámica reveló un desarrollo asimétrico de los premolares superiores. No faltaba ningún diente primario o permanente (Figura 2).

Figura 2: Imagen de una radiografía panorámica. Se observa una zona radiolúcida entre el segundo molar primario en el maxilar izquierdo y el segundo premolar no erupcionado.
Figura 2: Imagen de una radiografía panorámica. Se observa una zona radiolúcida entre el segundo molar primario en el maxilar izquierdo y el segundo premolar no erupcionado.

En el lado superior izquierdo, una radiografía digital retroalveolar mostró una pérdida de hueso muy grande y una lesión radiolúcida apical al segundo molar primario, relacionada con el diente permanente (Figura 3). Las imágenes obtenidas con la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) mostraron una lesión unilocular con bordes bien definidos, situada entre las raíces de los segundo molar primario y debajo 2019de la corona del diente permanente, y un adelgazamiento del hueso cortical vestibular y palatal en vista sagital (Figuras 4 y 5). En este caso clínico, ya que la pulpotomía del molar primario se realizó en una clínica privada, no se disponía de información sobre los materiales utilizados y no se podía formarse une opinión sobre esta cuestión. Se hizo una consulta ortodóncica y quirúrgica para establecer un plan de tratamiento. No era necesario mantener un ritmo de ortodoncia ya que el premolar permanente estaba casi erupcionado. El consentimiento de los padres del paciente y la aprobación del comité de ética de la Universidad San José fueron pedido antes del procedimiento.

Figura 3: Radiografía retroalveolar que muestra una gran área radiolúcida con un borde claro inmediatamente debajo del segundo molar primario relacionado con el segundo premolar.
Figura 3: Radiografía retroalveolar que muestra una gran área radiolúcida con un borde claro inmediatamente debajo del segundo molar primario relacionado con el segundo premolar.
Figura 4: Imagen del CBCT. Se detectó un hallazgo parecido a un quiste con un adelgazamiento del hueso cortical vestibular y palatal (en vista sagital).
Figura 4: Imagen del CBCT. Se detectó un hallazgo parecido a un quiste con un adelgazamiento del hueso cortical vestibular y palatal (en vista sagital).
Figura 5: Análisis del CBCT combinado con la fotografía en 3D.
Figura 5: Análisis del CBCT combinado con la fotografía en 3D.

La extracción de los primeros y segundos molares primarios izquierdos se realizó bajo anestesia local (Figuras 6 y 7). Una cavidad marsupialización fue creada para permitir la erupción natural de los primeros y segundos premolares aliviando la presión intraquística (Figura 8). Se completó la ablación de la lesión quística y se colocó un paquete periodontal sobre la cavidad. Durante el procedimiento, se realizaron biopsias líquidas y del quiste.

Figura 6: Primer y segundo molar primario extraídos.
Figura 6: Primer y segundo molar primario extraídos.
Figura 7: Imagen intraoral del quiste después de la extracción de los dientes primarios.
Figura 7: Imagen intraoral del quiste después de la extracción de los dientes primarios.
Figura 8: Imagen intraoral de los dientes permanentes después de la excisión de la lesión quística.
Figura 8: Imagen intraoral de los dientes permanentes después de la excisión de la lesión quística.

Después de la cirugía dental, se les dieron recomendaciones a los padres y se le recetó un tratamiento antibiótico por una semana (Amoxicilina 250 mg/5 ml dos veces al día). El análisis histopatológico mostró un quiste dentígero inflamatorio (Figura 9).

Figura 9: Imagen histopatológica de la pared del quiste cubierta de un epitelio escamoso estratificado y de tejidos granulares acompañados por la infiltración de leucocitos polimorfonucleares.
Figura 9: Imagen histopatológica de la pared del quiste cubierta de un epitelio escamoso estratificado y de tejidos granulares acompañados por la infiltración de leucocitos polimorfonucleares.

Durante el período de seguimiento postoperatorio de dos meses, los signos de curación del hueso fueron percibidos por radiografía (Figura 10). Clínicamente, Latinoamericanael primer premolar había entrado en erupción normal. Después de cuatro meses de seguimiento, se observaron una cicatrización ósea más importante y la erupción parcial del segundo premolar (Figura 11). Después de un año de seguimiento, el hueso se había regenerado completamente y ambos premolares superiores izquierda se habían erupcionado en posiciones normales (Figuras 12 y 13).

Figura 10: Radiografía retroalveolar mostrando, después de 2 meses, la curación del hueso y la erupción parcial de los premolares permanentes.
Figura 10: Radiografía retroalveolar mostrando, después de 2 meses, la curación del hueso y la erupción parcial de los premolares permanentes.
Figura 11: Radiografía retroalveolar después de 4 meses.
Figura 11: Radiografía retroalveolar después de 4 meses.
Figura 12: Radiografía retroalveolar después de 1 año.
Figura 12: Radiografía retroalveolar después de 1 año.
Figura 13: Imagen intraoral de los premolares superiores izquierdos en la visita después de 1 año.
Figura 13: Imagen intraoral de los premolares superiores izquierdos en la visita después de 1 año.

Discusión

La frecuencia de los quistes dentígeros en niños es baja4 y es más común para las edades de 20s y 30s.5 El quiste dentígero de tipo inflamatorio se encuentra sólo en el período de dentición mixta y está, principalemte, asociado con un diente primario infectado. Generalmente, se trata de premolares inferiores.12 En este caso clínico, el paciente tenía 10 años y el quiste afectó un premolar superior. Radiografías panorámicas y periapicales convencionales son generalmente suficientes para detectar la lesión quística, pero pueden fallar en delimitar su dimensión total. Por lo tanto, es importante utilizar técnicas de imagen más avanzadas como el CBCT, especialLatinoamericanamente en lesiones extensas. La formación de imágenes en CBCT proporciona información más precisa sobre el tamaño de la lesión y su relación con las estructuras anatómicas adyacentes.13

La relación entre la inflamación prolongada de un diente primario y el desarrollo de las lesiones quísticas en la región perirradicular se ha analizado en muchos informes.7,14 Estas lesiones son frecuentes y el diagnóstico diferencial entre ellos es importante para planificar un tratamiento adecuado.15 En el presente caso, el diagnóstico diferencial incluye queratoquiste odontogénico, ameloblastoma uniquístico y quiste radicular. Es importante examinar conjuntamente los hallazgos clínicos, radiológicos, histológicos para llegar a un diagnóstico final.15 Por eso, estos quistes deben ser diagnosticados lo más pronto posible ya que pueden estar relacionados con muchos riesgos. Pueden alcanzar un tamaño considerable con mínimo o ningún síntoma. Si estas lesiones quísticas no se diagnostican tempranamente, pueden crear muchas complicaciones como el desplazamiento del sucesor, las dilaceraciones radiculares y la destrucción de hueso.8

La pulpotomía es el tratamiento endodóncico más frecuentemente realizado en niños. A pesar de que es un procedimiento seguro, es también el más controvertido.9 Por eso, el diagnóstico preciso del estado de la pulpa y los materiales y las técnicas adecuadas son esenciales para el éxito de la pulpotomía. Si existen algunas dudas acerca de la condición de la pulpa, la pulpectomía o la extracción deben ser consideradas.2 Además, se debe hacer un examen radiográfico postoperatorio periódico y un seguimiento regular de los casos tratados, porque los materiales como el óxido de zinc eugenol utilizados para la pulpotomía han sido mencionados como factores que estimulan potencialmente el crecimiento rápido de quistes. Por otra parte, la ausencia de síntomas clínicos no significa que el diente pulpotomizado está sano.10,11

Las modalidades de tratamiento de quistes van generalmente de la enucleación del quiste con la extracción del diente afectado, a la marsupialización. El enfoque de tratamiento conservador que no implica sacrificar el diente permanente no erupcionado es la opción preferida en caso de dentición mixta o cuando dicho diente tiene un potencial eruptivo, de acuerdo con la angulación, la posición y el grado de formación radicular.16 En este caso clínico, se observó una curación más rápida de la lesión porque la cavidad accesoria fue creada por la extracción de los dientes primarios involucrados y porque los niños tienen una mejor capacidad que los adultos para regenerar hueso.17 Se sugiere el período de 3 meses después de la marsupialización como el momento crítico para decidirse a hacer un tratamiento adicional para estimular la erupción de los dientes: la extracción del diente o la tracción ortodóncica.4 Sin embargo, se recomienda la erradicación total del quiste cuando el diente permanente está severamente dañado y está irremediablemente desplazado, o cuando se diagnostica un potencial carcinomatoso.12

Conclusión

Este caso resalta la necesidad de una supervisión regular de los dientes pulpotomizados, incluso si son asintomáticos, además de la fase de erupción de los dientes permanentes y primarios. Además, el caso muestra la importancia del seguimiento y de las radiografías regulares en odontología pediátrica, incluso en pacientes asintomáticos. El uso de diferentes tipos de radiografías (panorámica, retroalveolar y CBCT) en odontología pediátrica puede ser necesario en el proceso diagnóstico temprano de las lesiones quísticas. Entonces, como se demuestra en este caso, se puede salvar dientes permanentes con un diagnóstico y un tratamiento conservador.

Referencias

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  7. Asián-González E, Pereira-Maestre M, Conde-Fernández D, Vilchez I, Segura-Egea JJ, Gutiérrez-Pérez JL. Dentigerous cyst associated with a formocresol pulpotomized deciduous molar. J Endod. 2007; 33: 488-92.
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Recibido: 02/02/2019
Aceptado: 16/05/2019
Correspondencia: Maha N. Ibrahim correo: maha.ibrahim8@gmail.com

Case report

Cystic lesion on an upper premolar related to pulpotomized primary molar

Maha N. Ibrahim,1 Joseph E. Makzoumé,2 Richard R. Abboud,3 Maha H. Daou.4

Abstract

Pulpotomy is a frequent endodontic treatment performed in children. Even though it is a safe procedure, side effects have been reported. Case Report: A 10-year-old boy came for a dental checkup. X-ray findings showed a radiolucent lesion above the maxillary second deciduous left molar, related to the permanent tooth. Extraction of the first and second deciduous molars was realized under local anesthesia. The cystic lesion was removed surgically, and histo-pathological analysis showed an inflammatory dentigerous cyst. A marsupialization cavity was created to allow eruption of the premolars. After a one-year follow-up, the bone had completely regenerated, and premolars had completely erupted. Conclusion: This case report highlights the need for regular supervision of pulp treated teeth, even if they are asymptomatic, as well as eruption phase of permanent and deciduous teeth. Marsupialization of the dentigerous cyst provided effective treatment and allowed preservation of the involved premolar.

Key words: Dentigerous cyst; deciduous tooth; dental radiography; pediatric dentistry; pulpotomy.


Artículo Original

Lesión quística en un premolar superior relacionada con un molar primario pulpotomizado

Resumen

La pulpotomía es un tratamiento endodóncico frecuentemente realizado en niños. A pesar de que se trata de un procedimiento seguro, se han reportado efectos secundarios. Caso clínico: Un niño de 10 años de edad llegó para revisión dental. Los resultados de los rayos X mostraron una lesión radiolúcida por encima del segundo molar primario superior izquierdo, relacionada con el diente permanente. La extracción de los primeros y segundos molares primarios se realizó bajo anestesia local. La lesión quística se eliminó quirúrgicamente, y el análisis histopatológico mostró un quiste dentígero inflamatorio. Una cavidad casomarsupialización fue creada para permitir la erupción de los premolares. Después de un año de seguimiento, el hueso se había regenerado totalmente y los premolares habían erupcionado completamente. Conclusión: Este caso resalta la necesidad de una supervisión regular de los dientes pulpotomizados, incluso si están asintomáticos, además de la fase de erupción de los dientes permanentes y primarios. La marsupialización del quiste dentígero permitió el tratamiento eficaz y la preservación del premolar involucrado.

Palabras clave: Quiste dentígero; dientes primarios; radiografía dental; odontología pediátrica; pulpotomía.


Relato de um caso

Lesão cística num pré-molar superior relacionada com um molar decíduo pulpotomizado

Resumo

A pulpotomia é um tratamento endodôntico frequentemente realizado em crianças. Ainda que seja um procedimento seguro, efeitos colaterais foram reportados. Relato de caso: Um menino de 10 anos veio para um check-up dentário. Os resultados da radiografia mostraram uma lesão radiolúcida acima do segundo molar superior esquerdo, relacionada com o dente permanente. A extração dos primeiros e segundos molares decíduos foi realizada sob anestesia local. A lesão cística foi removida cirurgicamente e a análise histopatológica revelou um cisto dentígero inflamado. Uma cavidade marsupialização foi criada para permitir a erupção dos pré-molares. Depois de um ano de acompanhamento, o osso encontrava-se completamente regenerado e os pré-molares tinham erupcionado completamente. Conclusão: Este relato de caso destaca a necessidade de uma supervisão regular dos dentes pulpotomizados, mesmo se estes são assintomáticos, tal como acontece na fase de erupção dos dentes permanentes e decíduos. A marsupialização do cisto dentígero proporcionou um tratamento eficaz e permitiu a preservação do pré-molar envolvido.

Palavra-chave: Cisto dentígero; dente decíduo; radiografia dentária; odontologia pediátrica; pulpotomia.


  1. Odontólogo, práctica privada, Residente de Saint-Joseph University, Beirut, Líbano.
  2. Decano, Odontologo, MSc, PhD, Saint-Joseph University of Beirut, Facultad de Medicina Dental. Beirut, Líbano.
  3. Odontólogo, práctica privada. Ex Director del Departamento de Radiología Maxilofacial, Saint-Joseph University of Beirut, Facultad de Medicina Dental. Beirut, Líbano.
  4. Odontólogo. MSc, PhD, práctica privada, Departamento de Odontología Pediátrica, Director de Investigación, Saint-Joseph University of Beirut, Facultad de Medicina Dental. Beirut, Líbano.

Introduction

Preservation of permanent and primary teeth in healthy state remains the crucial aim of dentistry. Several therapeutic measures are defined on the damage and pathologic involvement of the tooth pulp tissue.1 Pulpotomy is used for treating cariously exposed pulps in asymptomatic teeth or with transitory pain, without signs of periradicular pathology.2 Although it is one of the most widely accepted clinical procedures, side effects have been reported such as malposition, delay in eruption, enamel defects, discoloration, damage to the permanent dentition and cyst formation.1,2 These cysts can attain considerable size with minimal or no symptoms; therefore, early detection and removal of the cysts is imperative to reduce morbidity and consequences.3

The frequency of dentigerous cysts in children is reported low (4% to 9%).4 Dentigerous cysts types are reported to be developmental and inflammatory.5 The developmental type encloses the crown of an unerupted tooth at the cemento-enamel junction and is called “tooth containing cyst”.3 Radiographically, the lesion has a well‑defined sclerotic border, and a well‑demarcated unilocular radiolucency which is surrounding the crown.6 Teeth most commonly associated are mandibular third molars, maxillary canines, mandibular premolars, and very rarely, maxillary third molars, the upper premolars and the central incisors.7 It is frequently discovered when radiographs are taken to investigate a failure of tooth eruption, a missing tooth, or misalignment.7 The inflammatory type progresses from the root apex of the primary tooth and reaches the development of the dentigerous cyst around the unerupted permanent tooth. It is commonly seen during the first and second decade of life (mixed dentition period), more in boys than girls, and more in the mandible than maxilla.6 Radiographically, the cyst is seen as pericoronal unilocular radiolucency attached at the cemento–enamel junction of the impacted tooth and in continuation with the lamina dura of the primary tooth.6

If cystic lesions are not early diagnosed, they could create many complications such as displacement of involved successor, dilacerations of roots, and destruction of bone. The earlier they are detected, the less damaging effects will be on the permanent germ/ primary tooth unit, since the lack of clinical signs does not always mean therapeutic success.8

This case report describes a rare case of an inflammatory dentigerous cyst of an unerupted upper premolar associated with a pulpotomized primary molar along with its manifestations and management.

Case report

A 10-year-old boy was referred to the pediatric dentistry department of Saint-Joseph University for a checkup. Intraoral examination showed a mixed dentition and a preformed metal crown on the maxillary second primary left molar (Fig. 1). Systemic health status of the patient was normal; his medical history was not contributory.

Figure 1. Intraoral image at the first visit of the second primary molar with a stainless-steel crown.
Figure 1. Intraoral image at the first visit of the second primary molar with a stainless-steel crown.

The panoramic x-ray revealed an asymmetric development of the maxillary premolars. There was no missing primary or permanent tooth (Fig. 2). On the maxillary left side, a digital retro alveolar x-ray showed very large bone loss and a radiolucent lesion above the second primary molar, related to the permanent tooth (Fig. 3). The Cone Beam Computed Tomography (CBCT) images showed a unilocular lesion with well-defined borders located between the second primary molar roots and the crown of the definitive tooth underneath it, and a thinning of the vestibular and palatal cortical bone in the sagittal view (Fig. 4-5). In this case report, since pulpotomy of the deciduous molar was performed in a private office, no information about the materials used was available and no judgments regarding this matter could be set. Orthodontic and surgical consultation were done to establish a treatment plan. And, an orthodontic space maintenance was not necessary since the permanent premolar was almost erupting. Patient's parents' consent was taken prior to the procedure. As well as the approval of the ethical committee of the Saint-Joseph University.

Figure 2. Panoramic X-ray image. A radiolucent area is observed between the second primary molar tooth on the left maxilla and the unerupted second premolar.
Figure 2. Panoramic X-ray image. A radiolucent area is observed between the second primary molar tooth on the left maxilla and the unerupted second premolar.
Figure 3. Retroalveolar X-ray showing a large radiolucent area with a clear border immediately beneath the second primary molar related to the second premolar.
Figure 3. Retroalveolar X-ray showing a large radiolucent area with a clear border immediately beneath the second primary molar related to the second premolar.
Figure 4. CBCT image. A cyst-like finding was detected with thinning of the vestibular and palatal cortical bone (in the sagittal view).
Figure 4. CBCT image. A cyst-like finding was detected with thinning of the vestibular and palatal cortical bone (in the sagittal view).
Figure 5. CBCT examination combined with 3D photography
Figure 5. CBCT examination combined with 3D photography

Clinical procedure

Extraction of the first and second primary left molars was realized under local anesthesia (Fig. 6 and 7). A marsupialization cavity was created to allow the natural eruption of the first and second premolars by relieving intra cystic pressure (Fig. 8). Ablation of the cystic lesion was completed, and a periodontal pack was placed over the cavity. During the procedure, cystic and liquid biopsies were performed.

Figure 6. The first and second extracted primary molars.
Figure 6. The first and second extracted primary molars.
Figure 7. Intraoral image of the cyst after the extraction of the primary teeth.
Figure 7. Intraoral image of the cyst after the extraction of the primary teeth.
Figure 8. Intraoral image of the permanent teeth after excision of the cystic lesion.
Figure 8. Intraoral image of the permanent teeth after excision of the cystic lesion.

After the dental surgery, recommendations were given to the parents and antibiotic treatment (Amoxicillin 250mg/5ml two times a day) was prescribed for a week. Histopathological analysis showed an inflammatory dentigerous cyst (Fig. 9).

Figure 9. Histopathological image of the cyst wall covered with stratified squamous epithelium and granular tissues accompanied by infiltration of polymorphonuclear leukocyte.
Figure 9. Histopathological image of the cyst wall covered with stratified squamous epithelium and granular tissues accompanied by infiltration of polymorphonuclear leukocyte.
During the postoperative follow-up period of two months, signs of bone healing were perceived radiographically (Fig. 10). Clinically the first premolar had normally erupted. After a four months’ follow-up, more significant bone healing was observed in addition to the partial eruption of the second premolar (Fig. 11). After a one-year follow-up, the bone had completely regenerated and both maxillary left premolars erupted in normal positions (Fig. 12-13).
Figure 10.  Retroalveolar X-ray showing after 2 months bone healing and partial eruption of the permanent premolars.
Figure 10. Retroalveolar X-ray showing after 2 months bone healing and partial eruption of the permanent premolars.
Figure 11. Retroalveolar X-ray after 4 months.
Figure 11. Retroalveolar X-ray after 4 months.
Figure 12. Retroalveolar X-ray after 1 year.
Figure 12. Retroalveolar X-ray after 1 year.
Figure 13. Intraoral image of the upper left premolars at the visit after 1 year.
Figure 13. Intraoral image of the upper left premolars at the visit after 1 year.

Discussion

The frequency of dentigerous cysts in children is reported low4, and the ages of twenties or thirties are the most common periods when the ages of the dentigerous cyst cases are considered.5 The inflammatory type of a dentigerous cyst is found only in the mixed dentition period and mostly associated with an infected primary tooth. It generally involves mandibular premolars.12 In this case report, the patient was 10 years old and the cyst involved a maxillary premolar. Conventional panoramic and periapical radiographs are generally enough to detect the cystic lesion, but they may fail to define its full extent. It is therefore important to use more advanced imaging techniques, such as CBCT, especially in extensive lesions. CBCT imaging provides more accurate information about the lesion’s size and its relationship to adjacent anatomical structures.13

The relation between prolonged inflammation of a primary tooth and development of cystic lesions in periradicular region has been discussed in many reports.7,14 These lesions are of frequent existence and the differential diagnosis between them is important to plan an adequate treatment.15 In the present case, the differential diagnosis included odontogenic keratocyst, unicystic ameloblastoma and radicular cyst. It is important to examine clinical, radiological, and histological findings together to make a final diagnosis.15 For the reason that these cysts should be diagnosed as early as possible since many risks may be associated. They can attain considerable size with minimal or no symptom. If these cystic lesions are not early diagnosed, they could create many complications such as displacement of involved successor, dilacerations of roots, and destruction of bone.8

Pulpotomy is the most frequent endodontic treatment performed in children; even though it is a safe procedure, it is also the most controversial.9 Therefore, accurate diagnosis of pulp status and proper materials and techniques are essential for success of pulpotomy and if some doubts about condition of pulp exist, pulpectomy or extraction must be considered.2 Moreover, periodic postoperative radiographic examination and check-up of such treated cases should be done regularly because materials such as zinc oxide eugenol used for pulpotomy have been mentioned as potentially stimulating factors for rapid growth of cysts and absence of clinical symptoms does not mean that the pulpotomized tooth is healthy.10,11

Treatment modalities of cysts generally range from enucleation of the cyst along with extraction of the involved tooth, to marsupialization. The conservative treatment approach which does not involve sacrificing the unerupted permanent tooth is preferred in mixed dentition or when this tooth has eruptive potential according to the angulation and position, as well as the degree of root formation.16 In this case report, a faster healing of the lesion was noted since the accessory cavity was created by the extraction of the involved primary teeth and because children have a better ability to regenerate bone than adults.17 The period of 3 months after marsupialization is suggested as the critical time to decide for an additional treatment to stimulate tooth eruption between tooth extraction and orthodontic traction.4 Nevertheless, complete eradication of the cyst is recommended in cases where the permanent tooth is severely damaged, and hopelessly displaced, or carcinomatous potential is diagnosed.12

Conclusion

This case report highlights the need for regular supervision of pulp treated teeth, even if they are asymptomatic, as well as eruption phase of permanent and deciduous teeth. Besides, the importance of regular checkups in pediatric dentistry and X-rays even if symptomless signs are existing. The use of different types of X-rays (panoramic, retro alveolar and CBCT) in pediatric dentistry may be necessary in the early diagnose process of cystic lesions. Then as shown in this case, it can save permanent teeth with initial diagnose and treatment.

Conflict of interest

None

References

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