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Artículo de revisión

Traumatismo dental en bebés

Antonio Jose da Silva Nogueira1; Rogério da Gama Malcher Nogueir2; Daniela Barros Corrêa3; Flávia Xavier Souza4;

Resumen

Las ocurrencias traumáticas pueden traer consecuencias desagradables tanto en lo físico como en lo estético, como en el aspecto psicológico. Los traumas sufridos por bebés traen situaciones casi irreparables en el momento, tales como las limitaciones inherentes a la edad del paciente cuando aún es bebé. Las soluciones protésicas, por ejemplo, son casi siempre descartadas porque la edad del paciente es incompatible con el uso de una prótesis. Así, como ésta, también ocurren muchas otras situaciones, limitando un tratamiento inmediato y representando para el paciente un problema a ser resuelto. Por lo tanto, en el trabajo se hace una revisión de la bibliografía que aborda el traumatismo dental en bebés y comentarios sobre los exámenes a realizar, siempre considerando la edad, crecimiento y desarrollo, además de relatar las consecuencias de esos traumatismos en esta franja etaria inicial de vida como resultado. Finalmente, trata de alertar a los responsables de los niños de los cuidados de emergencia que se deben tener en algunas ocurrencias de traumatismos dentales en bebés.

Palabras clave: Traumatismo, dentición, niño.


Artigo de Revisão

Traumatismo dental em bebês

Resumo

As ocorrências traumáticas podem trazer consequências desagradáveis seja na questão física como na estética, ou no aspecto psicológico. Os traumas acometidos em bebês, trazem, situações quase que irreparáveis no momento, tais como as limitações inerentes à idade do paciente quando ainda bebê. As resoluções protéticas, por exemplo, são quase sempre descartadas, uma vez que a idade do paciente é incompatível com o uso de uma prótese. Assim, como esta, muitas outras situações também ocorrem, limitando um tratamento imediato, representando um problema a ser resolvido para o paciente. Assim sendo, no trabalho é feito uma revisão de literatura que aborda o traumatismo dentário em bebês e comentários sobre os exames a serem feitos, sempre considerando a idade, crescimento e desenvolvimento, além de relatar as consequências desses traumatismos nesta faixa etária inicial de vida como resultado. Por fim, trata de alertar os responsáveis pelas crianças, dos cuidados emergenciais que se deve ter em algumas ocorrências de traumatismos dentais em bebês.

Palavras chave: Traumatismo, dentição, criança.


Review Article

Dental trauma in infants

Abstract

Traumatic events can result in unpleasant outcomes, both physically and aesthetically, including psychological aspects. Dental trauma in infants results in almost irreparable damages at the time, such as limitations inherent to the patient’s age. For instance, prosthetic interventions for infants are almost always disregarded as the patient’s age is not compatible with the use of prosthesis. Therefore, many other similar situations involving infants may also occur, which temlimits any immediate treatment and represents a problem to be solved. The present work aims to review the literature on dental trauma in infants and discuss on the exams to be performed, always considering age, growth and development of the patient, in addition to reporting traumatic outcomes in this early age group. Finally, the present work also attempts to advise the caregivers about the emergency care they should follow in some occurrences of dental trauma in infants.

Key words: Trauma, dentition, child.


  1. Profesor titular, Doctor de Odontopediatría y Profesor en la Universidad Federal de Pará, Belén, Brasil.
  2. Maestro en Implantodoncia por la Facultad de Odontología São Leopoldo Mandic, São Paulo, Brasil.
  3. Cirujano Dentista formado por la Escuela Superior de la Amazonía, Manaos, Brasil.
  4. Cirujano Dentista formado por la Escuela Superior de la Amazonía, Manaos, Brasil.

Introducción

Los traumas bucofaciales y dentales se presentan, casi siempre, en algún momento de la infancia, así como se hacen presentes los descubrimientos de circunstancias peligrosas donde los niños, sin suficiente madurez psicológica, quienes pasan por situaciones perjudiciales que pueden generar un trauma bucodental.

Los problemas traumáticos relacionados con la boca y los dientes han sido tratados frecuentemente en la literatura mundial bajo los más diversos temas como, por ejemplo, sus etiologías, consecuencias, formas, afección de otros órganos y, no menos importante, bajo los efectos psicológicos que se suceden en los niños y en sus acompañantes o responsables.

En la literatura, se observa la preocupación con qué hacer en las ocurrencias traumáticas o cuáles son sus efectos para las denticiones. Son frecuentes algunas preguntas como: ¿Cuáles son los tipos de tratamientos en el caso de los niños en edades temlimits pranas y autolimitantes? ¿Qué se puede hacer para suplir esa dificultad? ¿Cuándo podremos intervenir y cómo, a fin de reducir los efectos indeseables para el propio crecimiento bucofacial del niño? Estas son interrogantes frente a los traumas bucodentales en niños de poca edad que necesitan de mayor atención.

Por ello, para lograr nuestro objetivo, queremos abrir fuentes de estudios y explicaciones que puedan minimizar los efectos negativos para el desarrollo normal y secuencial del niño.

Revisión de Literatura:

Según Baldini y Cols.1, las características de la boca de un bebé son únicas y particulares a este período de la vida. La boca, así como todo el resto del cuerpo, está en constante desarrollo.

Corrêa2 afirma que los profesionales que tratan y acompañan a los niños por toda su niñez e infancia, serían privilegiados en detectar primero algún tipo de anomalía. La Odontología en bebés enfatiza la atención precoz y crea un escenario muy favorable a esta detección de situaciones anormales en la cavidad oral del niño. Sin embargo, es necesario que se ofrezca cada vez más este servicio a la población, ya que muchos niños con lesiones dentales no son tratados inmediatamente, lo que puede ocurrir por la falta de acceso a la atención dental.3,4

Asunção y Ferelle5 y Oliveira6 apuntan innumerables consecuencias para las denticiones causadas por los traumatismos. La decoloración coronaria es uno de los tipos de secuelas más notadas, incluso por autores como Borum y Andreasen,7 Holan y Ram,8 Cardoso y Rocha,9 y Holan y Fuks.10 Para Malmgren y Cols.11 la decoloración blanca o amarillo-marrón de corona e hipoplasia de los incisivos permanentes son, no obstante, la secuela más común después de la intrusión y de la avulsión de los dientes deciduos en niños durante las edades de 1-3 años.

A pesar de la aparición de hipoplasia de esmalte en la dentición decidua, debido a la ocurrencia de traumatismo, Chagas y Cols.12 no identificaron asociación estadísticamente significativa entre esa anomalía y el traumatismo.

Pugliesi y colaboradores13 mencionan los traumas del tipo subluxación e intrusión como los más prevalentes entre los niños. Los factores como la edad del niño, cuando de la ocurrencia traumática, el grado de desplazamiento dental y la pérdida de estructura, pueden influir en las consecuencias presentadas.7

Las caídas son los factores etiológicos de mayor prevalencia. 14,15 El lugar preferencial para la ocurrencia traumática dental en los niños de edad temprana, es el propio hogar.16

Zembruski-Jaber y Cols.17 y Souza y Cols.18 afirman que a pesar de los resultados en cuanto a la prevalencia de los traumas en niños ser altos, la prevención a estos eventos está fuera del control de los familiares, por tratarse de situaciones inesperadas y delcotidiano del niño.

Para Nogueira y Cols.19 y Granville-García y Cols.20, el grupo de edad inferior a cuatro años (4) es el más susceptible a los traumas bucodentales y la mayoría de estos niños no son llevados a la atención inmediata de emergencia. También se sugiere la aplicación de programas preventivos para los traumas dentales.

Valle y colaboradores21, estudiando la ocurrencia de lesiones traumáticas en niños de 0 a 36 meses, no observaron gran frecuencia de traumas (22,5%), y las fracturas coronarias fueron las que más se sucedieron. Como etiología, la caída fue la más frecuente (23,8%) y la observación y seguimiento periódico del paciente fue el tratamiento más empleado.

Con hallazgos equivalentes en cuanto a la etiología, Dorado y Cols.22 encontraron que las fracturas faciales tienen una prevalencia pequeña en niños menores de cinco (5) años. Los autores también evidenciaron que los niños están pasibles de agresiones físicas, y reiteraron que el mejor proceso es la prevención a los traumas, ya que, a pesar de las diversas opciones de tratamiento, ninguna de ellas trae resultados bastante satisfactorios. Es aceptado que los tratamientos son más difíciles, cuando los procesos de crecimiento y desarrollo están aún actuando sobre el niño.

Principales causas de los traumatismos dentales en los bebés:

Por la propia condición de dependencia, desconocer el peligro, no tener los movimientos locomotores bien desarrollados y las reacciones de defensa aún lentas según su razonamiento, los niños de hasta 2 o 3 años necesitan atención frecuente de sus responsables o acompañantes.

La etiología de los traumatismos en los bebés es variada en los procesos iniciales de vida, como ya hemos descrito y como si no bastara ese aprendizaje, a veces doloroso para caminar, el bebé estará predispuesto a caer del andador, del coche de bebé, del cambiador e incluso del cuello de sus responsables. En todas estas situaciones, la cabeza funcionará como un órgano prominente en el trauma y así, la presencia de dientes, aunque sean pocos, o incluso únicos, también puede agravar el caso y, a menudo nos deja sin alternativas terapéuticas, aunque momentáneamente, debido a la inmadurez del niño o de su dentición.

Los dientes intraóseos pueden ser alcanzados, bastando que el trauma incida directamente en la región de alvéolos, pudiendo causar alteración de la posición dental o incluso fractura de los elementos dentales, considerándose la intensidad del trauma.

Necesitamos estar conscientes de que correr, saltar, subir y las demás actividades serán rutinas para los niños y como tal, traerán gran cantidad de ocurrencias traumáticas. Ello porque, a pesar de haber el dominio de la locomoción, el instinto infantil de defensa en una caída, por ejemplo, todavía no es ágil, pues su proceso de maduración psicológica aún no es integral.

Accidentes de tránsito, agresiones a los niños, convulsiones, overjet exagerado o situaciones quirúrgicas donde hay necesidad de intubación del niño, son también causas frecuentes de traumas dentales.2

Evaluación

A pesar de la limitación de edad, al bebé que sufre trauma bucodental y facial se le deben realizar radiografías para diagnosticar el problema, su extensión e intervenir lo más pronto posible, aunque con medidas parciales o incluso para alertar a los responsables para el seguimiento del caso.

Por consiguiente, podrá ser realizada radiografía periapical con la película infantil o la modificada, utilizando la película periapical adulta. Además, puede ser utilizada la radiografía extrabucal lateral, hecha con película oclusal en caso de bebés, proporcionando mayor comodidad a ellos. Es posible, recurrir a las radiografías extrabucales, hechas en clínicas radiológicas médicas, pues tal vez en ellas existan más condiciones de obtener mejores informaciones radiográficas.

Debe ser hecha una anamnesis objetiva con los acompañantes y atentar a la sospecha de pérdida de algún elemento dental, lo que necesita ser exhaustivamente investigado con los acompañantes que estuvieron presentes en el momento del acontecimiento traumático, para que se pueda alejar la sospecha de una aspiración del diente.

En caso de sangrado, hay que detenerlo y limpiar el área para un examen clínico mejor. El examen de los rebordes alveolares puede ser hecho, de forma rápida, buscando posibles fracturas. Las pruebas de sensibilidad y percusión no son confiables en los dientes deciduos debido a los resultados no consistentes.11

Como no se puede esperar la cooperación del bebé, las informaciones deben ser obtenidas, en gran parte, por medio de los acompañantes o responsables.

Además, será necesario confiar en los exámenes clínicos y observaciones. Examinar, aún, si hubo intrusión, extrusión o avulsión dental. Diferenciar bien si el caso es de intrusión o si es un proceso de erupción del diente aún en progreso, así como si hubo avulsión o intrusión total del diente o si éste aún no ha erupcionado. (Figura 1)

Figura 1. Trauma dental junto con el proceso de erupción. FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.
Figura 1. Trauma dental junto con el proceso de erupción.
FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.

Tratamiento

Teóricamente, los tratamientos realizados en casos de traumas bucodentales en cualquier paciente serían los mismos aplicados en los casos ocurridos en bebés. Sin embargo, limitaciones, como la cantidad de dientes en la boca y la madurez psicológica del bebé, hacen que casi siempre no se ejecuten las actitudes terapéuticas deseadas e incluso necesarias.

El número de dientes erupcionados en la arcada es un factor principal cuando se quiere hacer la inmovilización (férula o splint) de algún diente con movilidad o, también, que haya sido recolocado en su lugar de origen. Así, cuantos menos dientes tenga el bebé, más difícil será de hacer la inmovilización, llegando a ser imposible de hacerlo a veces. (Figura 2)

Figura 2. Imposibilidad de inmovilización debido a la insuficiencia de los dientes.FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.
Figura 2. Imposibilidad de inmovilización debido a la insuficiencia de los dientes.FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.

El alisado de borde incisal se hace solamente en situaciones de fractura de esmalte, evitando así grandes trastornos para el niño de edad temprana. En caso de fractura con pérdida de sustancia coronaria, sin exposición pulpar, y en la cual esta pérdida no quede restringida únicamente al esmalte, alcanzando también la dentina (Figura 3), es recomendado que se haga la protección dentinaria.

Figura 3. Fractura coronaria con pérdida de sustancia de esmalte y dentina.FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.
Figura 3. Fractura coronaria con pérdida de sustancia de esmalte y dentina.FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.

Recomendamos la aplicación de barniz de Flúor y/o aplicación tópica con solución de Flúor diaria, con la intención de evitar sensibilidad dolorosa. También, en los días iniciales después del trauma, recomendamos alimentación pastosa y libre de cítricos.

En casos de fractura donde juzgamos la necesidad de la recomposición coronaria, ésta deberá ser hecha, aunque de forma provisional, pudiendo utilizar el auxilio de las matrices de celuloide en forma de corona, lo que facilita bastante el trabajo a ser hecho.23

Las exposiciones pulpares traumáticas de incisivos primarios son raras, pero pueden ser tratadas con Pulpotomía.24 En esta condición, el diente debe ser anestesiado inmediatamente, con atención para aplicar la cantidad exacta de anestésico según la determinación de la dosis pediátrica recomendada, a fin de que la pulpotomía sea realizada con el material que mejor se indique.

Para esta intervención, puede ser recomendada la anestesia general como forma de mayor confort para el paciente, preferentemente en ambiente hospitalario, para la seguridad del niño. Si el procedimiento va a ser realizado bajo anestesia local, alertaremos a los padres que el niño podrá agitarse bastante, llorar y gritar, pero que eso no representará necesariamente que el niño esté siendo sometido a dolor o malos tratos. En esta situación, el bebé deberá ser contenido por medio de restricción física, para su seguridad y calidad de la atención.

Los medicamentos como analgésicos, antibióticos, antiinflamatorios y antisépticos bucales (estos aplicados en el lugar del trauma, embebidos en algodón, para que se haga la higienización), podrán ser recomendados, así como se recomienda la vacuna antitetánica o su refuerzo en algunos tipos de traumas ocurridos, como: reimplantes o laceraciones de tejido, entre otros, que causan heridas y tengan origen dudoso y locales sospechosos en cuanto a la higiene.

Consultas sucesivas pueden ser programadas como forma de seguimiento de la evolución del caso. Una nueva intervención, de carácter más definitivo, podrá ser definida, por ejemplo, debido a alguna consecuencia desagradable que pueda surgir, como abscesos, fístulas, movilidades dentales, entre otras.

A su vez, cuando hay desplazamientos parciales, se recomienda el reposicionamiento del diente en el lugar original, suavemente, y su inmovilización, si existe la posibilidad. Cuando no hay esta posibilidad terapéutica y a depender de la gravedad del desplazamiento, la exodoncia puede estar indicada (Figura 4) o, incluso, la no recolocación del diente, pues este última podría causar alteraciones en el germen del diente permanente.

Figura 4. Traumatismo con desplazamiento dental, con indicación para la exodoncia. FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.
Figura 4. Traumatismo con desplazamiento dental, con indicación para la exodoncia. FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.

Los casos de pérdida total dental son los que más limitan la decisión terapéutica, pues, por regla general, el niño de edad temprana aún no puede usar una prótesis y, a veces, ni un aparato protésico fijo podrá ser colocado, por la insuficiencia de dientes para anclaje y debido a su madurez psicológica (Figura 5).

Figura 5. Traumatismo dental, con la imposibilidad de recuperación protésica. FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.
Figura 5. Traumatismo dental, con la imposibilidad de recuperación protésica. FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.

Luego, frente a todas esas limitaciones inherentes al niño, es necesario que sea acompañada su evolución y la del caso, para que se tome las providencias necesarias en los momentos en que se observe la necesidad y claro, tan pronto como sea posible.

Además, hay que estar atento al desarrollo de hábitos de postura lingual, de habla o a una posible asimetría facial u otro posicionamiento cualquiera que nos haga sospechar que sea un resultado del trauma. Se debe orientar a los padres qué hacer en el momento para disminuir posibles secuelas. No podemos olvidar que el niño en este período de edad temprana está en fase de aprendizaje de todas sus funciones, y los dientes son elementos fundamentales en ese conjunto.

Consecuencias de los traumas dentales:

La pérdida parcial o total del espacio dental será la consecuencia probable, dependiendo de la edad del niño en el momento del trauma. Con ello, puede ocurrir desviación de línea media, retención dental (figura 6), acortamiento del arco dental haciendo que este paciente necesite de acompañamiento periódico, hasta la decisión de una nueva intervención ortopédica facial e incluso ortodóncica oquirúrgica.25

Figura 6. Pérdida dental por traumatismo y consecuentemente disminución de espacio mesio distal para el diente sucesor. FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.
Figura 6. Pérdida dental por traumatismo y consecuentemente disminución de espacio mesio distal para el diente sucesor. FUENTE: Fotografía tomada por el autor Antonio Nogueira.

Necrosis o resorciones radiculares internas o externas corono/radiculares, abscesos y fístulas pueden ocurrir, lo que inviabilizará o no la permanencia del diente en la boca. Un diagnóstico bien preciso debe ser hecho y la decisión terapéutica debe ser tomada, ya previendo el futuro oclusal del paciente para su completa recuperación, considerando el sistema estomatognático como un todo. Es importante planificar la solución de los problemas, aunque sea por etapas y considerando cada momento evolutivo del niño.7

Conclusión

Queremos con esas informaciones, sobretodo, alertar que los traumas en bebés también necesitan ser apropiadamente evaluados por los Odontopediatras y Cirujanos Dentistas en general. Vale recordar que, las limitaciones en el bebé serán momentáneas, pero las secuelas podrán acompañarle por el resto de su vida. Mutilados o no, abatidos psicológicamente o no, esto dependerá de la inmediatez de las consultas iniciales y acompañamientos sucesivos, hasta el momento en que se cree que es el final del problema instalado. Además, es imprescindible alertar a los responsables en cuanto las fases de tratamiento posibles y las dificultades e imposibilidades. Y con ellos, trabajar juntos, pues forman parte del contexto en que vive el niño, siendo extremadamente necesarios como un apoyo a nuestras acciones, a fin de buscar la recomposición total del sistema estomatognático de sus hijos.

Referencias bibliográficas

  1. Baldini MH, Lopes CML, Scheidt WA. Prevalência de alterações bucais em crianças atendidas nas clínicas de bebês públicas de Ponta GrossaPr – Brasil.Pesq Odontol Bras. 2001; 15 (4): 302-7.
  2. Correa MSNP. Odontopediatria na primeira infância. 3.ed. Santos, São Paulo de 2010.
  3. Lam R, Abbott P, Lloyd C, Kruger E, Tennant M. Dental trauma in an Australian rural centre. Dent Traumatol 2008; 24: 663–70.
  4. Avsar A, Topaloglu B. Traumatic tooth injuries to primary teeth of children aged 0-3 years. Dent Traumatol 2009; 25: 323–7.
  5. AssunçãoLRS,Ferelle A. Análise dos traumatismos e suas sequelas na dentição decídua.Pesq Bras Odontop Clin. Int. 2007; 7(02): 173-9.
  6. Oliveira AV. Consequências do traumatismo anterior na dentição decídua em crianças atendidas na Bebê Clínica da Unigranrio.[Dissertação de Mestrado] Rio de Janeiro: Universidade do Grande Rio; 2007.
  7. Borum MK, Andreasen JO. Sequelae of trauma to primary maxillary incisors. I. Complications in the primary dentition. Endod Dent Traumatol.1998; 14(1): 31-44.
  8. Holan G, Ram D. Sequelae and prognosis of intruded primary incisors: a retrospective study. Pediatr Dent. 1999; 21(4): 242-7.
  9. Cardoso M, Rocha MJC. Federal University of Santa Catarina Traumatized follow-up management routine for traumatized primary teeth- part 1.Dent Traumatol. 2004; 20(6): 307-13.
  10. Holan G, Fuks AB. The diagnostic value of coronal dark gray discoloration in primary teeth following traumatic injuries. Pediatr. Dent. 1996; 18(03): 224 –7.
  11. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, Robertson A, DiAngelis AJ, Andersson L, Cavalleri G, Cohenca N, Day P, Hicks ML, Malmgren O, Moule AJ, Onetto J, Tsukiboshi M. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dent Traumatol. 2012; 28(3): 174-82.
  12. ChagasMS, Jácomo DRES, Campos V. Frequência de Hipoplasia do esmalte nos dentes permanentes anteriores, decorrentes de traumatismos nos antecessores. Arquivo Brasil. de Odontologia; 2007.
  13. Pugliesi DMC, Cunha RF, Delbem ACB, Sundefeld MLMM. Influence of the type of dental trauma on the pulp vitality and the time elapsed until treatment: a study in patients aged 0-3 years. Dent Traumatol. 2004; 20 (3): 139-42.
  14. Cunha RF, Pugliesi DMC, Vieira AEM. Oral trauma in Brazilian patients aged 0-3 years. Dental Tramatol. 2001; 17 (5): 210-212.
  15. Zaze ASF, Assunção LRS,Provenzano MGA,Franzin LCS, Ferelle A, Cunha RF. Avaliação de traumatismos dentários em crianças assistidas em um pronto atendimento odontológico. Pesq. Odontol. Bras. 2004; 18 supl: 221.
  16. Lombardi SM,Scheller B, Williams B. J.Diagnosis and treatment of dental trauma in a children hospital. PediatrDent. 1998; 20 (2): 112-120.
  17. Zembruski-Jaber C, Zambam RC, Condaten V, Cardoso L, Fernandes DSC. Consequências de traumatismos na dentição decídua; Pesq. Bras. de Odontoped. Clinic Integr. 2006; 6 (02): 181- 187.
  18. Souza DL, Moreira Neto JJS, Gondim JO, Bezerra Filho JJ. Prevalência de trauma dental em crianças atendidas na Universidade Federal do Ceará; Ver. Odonto Cienc. Ceará: 2008; 23(4): 355-359.
  19. Nogueira AJS. Aspectos clínicos dos traumas dentais na 1ª. Infância; Jornal Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia do Bebê. 1999; 2 (06): 92 – 95.
  20. Granville-Garcia, Menezes VA, Lira PIC. Prevalência e fatores sócio demográficos associados aos traumatismos dentários em pré-escolares; Odontologia Clin. Cient. 2006; 5 (1): 57-64.
  21. Della Valle D, Chevitarese ABA, Modesto A, Castro LA de. Frequência de traumatismo dentário em bebês. JBP – Rev Iberoam Odontopediatr Odontol Bebê 2003; 6(34): 464-9.
  22. Dourado E, Cypriano RV, Cavalcanti CDS, Domingues AA. Trauma facial em pacientes pediátricos; Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco MaxiloFacial. 2004; 4(02); 105-14.
  23. Drummond BK. Restoration of primary anterior teeth with composite crowns. N Z Dent J. 1993; 89: 92-5.
  24. Kupietzky A, Holan G. Treatment of crown fractures with pulp exposure in primary incisors. Pediatr Dent. 2003; 25: 241-7.
  25. Nogueira AJS. Perdas dentárias precoces e sua importância para as dentições.1ed. Belém-PA: Paka-tatu, 2015.

Recibido: 12/02/16
Aceptado: 25/03/17
Correspondencia: Antonio Jose da Silva Nogueira.
Tv. Dom Pedro I, 538, CEP: 66050-100, Belém – Pará. 91 999815540. ajsnog@gmail.com.

Artigo de Revisão

Traumatismo dental em bebês

Antonio Jose da Silva Nogueira1; Rogério da Gama Malcher Nogueir2; Daniela Barros Corrêa3; Flávia Xavier Souza4;

Resumo

As ocorrências traumáticas podem trazer consequências desagradáveis seja na questão física como na estética, ou no aspecto psicológico. Os traumas acometidos em bebês, trazem, situações quase que irreparáveis no momento, tais como as limitações inerentes à idade do paciente quando ainda bebê. As resoluções protéticas, por exemplo, são quase sempre descartadas, uma vez que a idade do paciente é incompatível com o uso de uma prótese. Assim, como esta, muitas outras situações também ocorrem, limitando um tratamento imediato, representando um problema a ser resolvido para o paciente. Assim sendo, no trabalho é feito uma revisão de literatura que aborda o traumatismo dentário em bebês e comentários sobre os exames a serem feitos, sempre considerando a idade, crescimento e desenvolvimento, além de relatar as consequências desses traumatismos nesta faixa etária inicial de vida como resultado. Por fim, trata de alertar os responsáveis pelas crianças, dos cuidados emergenciais que se deve ter em algumas ocorrências de traumatismos dentais em bebês.

Palavras chave: Traumatismo, dentição, criança.


Artículo de revisión

Traumatismo dental en bebés

Resumen

Las ocurrencias traumáticas pueden traer consecuencias desagradables tanto en lo físico como en lo estético, como en el aspecto psicológico. Los traumas sufridos por bebés traen situaciones casi irreparables en el momento, tales como las limitaciones inherentes a la edad del paciente cuando aún es bebé. Las soluciones protésicas, por ejemplo, son casi siempre descartadas porque la edad del paciente es incompatible con el uso de una prótesis. Así, como ésta, también ocurren muchas otras situaciones, limitando un tratamiento inmediato y representando para el paciente un problema a ser resuelto. Por lo tanto, en el trabajo se hace una revisión de la bibliografía que aborda el traumatismo dental en bebés y comentarios sobre los exámenes a realizar, siempre considerando la edad, crecimiento y desarrollo, además de relatar las consecuencias de esos traumatismos en esta franja etaria inicial de vida como resultado. Finalmente, trata de alertar a los responsables de los niños de los cuidados de emergencia que se deben tener en algunas ocurrencias de traumatismos dentales en bebés.

Palabras clave: Traumatismo, dentición, niño.


Review Article

Dental trauma in infants

Abstract

Traumatic events can result in unpleasant outcomes, both physically and aesthetically, including psychological aspects. Dental trauma in infants results in almost irreparable damages at the time, such as limitations inherent to the patient’s age. For instance, prosthetic interventions for infants are almost always disregarded as the patient’s age is not compatible with the use of prosthesis. Therefore, many other similar situations involving infants may also occur, which temlimits any immediate treatment and represents a problem to be solved. The present work aims to review the literature on dental trauma in infants and discuss on the exams to be performed, always considering age, growth and development of the patient, in addition to reporting traumatic outcomes in this early age group. Finally, the present work also attempts to advise the caregivers about the emergency care they should follow in some occurrences of dental trauma in infants.

Key words: Trauma, dentition, child.


  1. Profesor titular, Doctor de Odontopediatría y Profesor en la Universidad Federal de Pará, Belén, Brasil.
  2. Maestro en Implantodoncia por la Facultad de Odontología São Leopoldo Mandic, São Paulo, Brasil.
  3. Cirujano Dentista formado por la Escuela Superior de la Amazonía, Manaos, Brasil.
  4. Cirujano Dentista formado por la Escuela Superior de la Amazonía, Manaos, Brasil.

Correspondencia: Antonio Jose da Silva Nogueira. Tv. Dom Pedro I, 538, CEP: 66050-100, Belém – Pará. 91 999815540. ajsnog@gmail.com

Introdução

Os traumas buco dento faciais fazem quase sempre, parte de determinada idade de uma criança, assim como fazem parte também as suas descobertas de situações perigosas onde elas, ainda sem suficiente maturidade psicológica, passam porsituaçõesprejudiciais, podendo acarretar emum trauma buco dental.

Os problemas traumáticos relacionados à boca e dentes tem sido frequentemente tratados na literatura mundial sob os mais diversos aspectos como, por exemplo, suas etiologias, conseqüências, formas, comprometimento com outros órgãos e o não menos importante aspecto psicológico, pelo qual passam muitas vezes às crianças e seus acompanhantes ou responsáveis.

Nesta literatura se observa a preocupação com o que fazer na ocorrência traumática ou quais seus efeitos para as dentições.É freqüente algumas perguntas como: Quais os tipos de tratamentosno caso das crianças em idades iniciais e auto limitantes? O que se poderá fazer para suprir essa dificuldade? Quando poderemos intervir e de que forma, pensando em diminuir os efeitos indesejáveis para o próprio crescimento buco facial da criança? Essas são interrogações frente aos traumas buco dentais em crianças de pouca idade que necessitam de maior atenção.

Assim observando, queremos, em satisfazer nossas expectativas, abrir fonte de estudos e explicações que possam minimizar os efeitos complicadores para o desenvolvimento normal e seqüencial da criança.

Revisão da Literatura

Segundo Baldini et al. ¹, os aspectos da boca de um bebê são únicos e peculiares a este período da vida. A boca, assim como todo o resto do corpo, está em desenvolvimento constante.

Corrêa² cita que os profissionais que tratam e acompanham as crianças por toda sua infância, seriam privilegiados em detectar primeiramente algum tipo de anomalia. A Odontologia em Bebês enfatiza a atenção precoce e cria situação bem favorável a esta detecção de situações anormais na cavidade oral da criança.Porém, é necessário que este serviço seja oferecido cada vez mais à população,já que as crianças com lesões dentárias nem sempre são levadas para o tratamento imediato, o que pode ser devido à falta de acesso a cuidados dentários. 3,4

Assunção e Ferelle5 e Oliveira6 citam inúmeras consequências para as dentições trazidas pelos traumatismos. A descoloração coronária é um dos tipos de seqüelas mais notadas, inclusive por autores como Borum e Andreasen7, Holan e Ram8; Cardoso e Rocha9 e Holan e Fuks10. Para Malmgren et al.11 a descoloração branca ou amarelo-marrom de coroa e hipoplasia dos incisivos permanentes são, no entanto, a seqüela mais comum após intrusão e avulsão de dentes decíduos em crianças durante as idades de 1-3 anos.

Apesar do aparecimento de Hipoplasia de esmalte na dentição decídua, devido a ocorrência de traumatismo, Chagas et al.12 não identificaram associação estatisticamente significativa entre essa anomalia e o traumatismo.

Pugliesiet al.13 cita os traumas do tipo subluxação e intrusão como os mais prevalentes nas crianças. Fatores como a idade da criança,quando da ocorrência traumática, o grau de deslocamento dentário e a perda de estrutura, podem influenciar nas consequências apresentadas.7

As quedas são os fatores etiológicos de maior prevalência 14,15. O local preferencial para a ocorrência traumática dentária nas crianças de menor idade, é a própria casa16.

Zembruski-Jaber et al.17 e Souza et al.18 citam que apesar dos resultados quanto a prevalência dos traumas em crianças ser alta, a prevenção a estes eventos está fora do controle dos familiares por tratar-se de situações inesperadas e do dia a dia da criança.

Para Nogueira et al. 19 e Granville-Garcia et al.20, a faixa etária inferior a (4) quatro anos é a mais suscetível aos traumas buco dentais e que a maioria destas crianças não é levada ao atendimento imediato emergencial. É sugerida ainda a necessidade de implementação de programas preventivos aos traumas dentários.

Valle et al.21 estudando a ocorrência de lesões traumáticas em crianças de 0 a 36 meses não observaram grande frequência de traumas (22,5%), e as fraturas coronárias foramas que mais ocorreram. Como etiologia, a queda foi a mais freqüente (23,8%); e a proservação foi o tratamento mais empregado.

De igual idéia quanto a etiologia é Dourado et al22. Encontrou-se que as fraturas faciais tem prevalência pequena em crianças abaixo de (5) cincoanosde idade. Mostra ainda que, as crianças estão passíveis de agressões físicas, e insiste que o melhor processo é a prevenção aos traumas, já que apesar das diversas opções de tratamento, nenhuma delas traz resultados bastante satisfatórios. Acredita-se que tudo dificulte quando se tem ainda os processos de crescimento e desenvolvimento agindo sobre a criança.

Principais causas dos traumatismos dentários em bebês

Pela sua própria condição de dependência, desconhecer o perigo, não ter seus movimentos locomotores ainda bem desenvolvidos e suas reações de defesa ainda lentas conforme seu raciocínio, as crianças de até 2 ou 3 anos precisam de atenção frequente de seus responsáveis ou acompanhantes.

A etiologia dos traumatismos em bebês é variada nos processos iniciais de vida, como já descrevemos e como se não bastasse esseaprendizado, algumas vezes dolorosoparacaminhar,o bebê estará predisposto a cair do andador, do carrinho, do trocador e até mesmo do colo de seus responsáveis. Em todas estas situações a cabeça funcionará como um órgão de destaque no trauma e nisso, a presença de dentes, mesmo que sejampoucos, ou mesmo único, podem também agravar o caso e,frequentemente nos deixam sem alternativas terapêuticas, mesmo que momentaneamente,devidoà imaturidade da criança ou de sua dentição.

Os dentesintra-ósseos,poderão ser atingidos, bastando que o trauma incida diretamente na região de alvéolos, podendo causar modificação da posição dentária ou até mesmo fratura dos elementos dentais, considerando-se aí, a intensidade do trauma.

Teremos que estar cientes que correr, pular, subir e demais atividades irão ser rotina para as crianças e como tal, trazem grande quantidade de ocorrências traumáticas, pois, apesar de haver o domínio da locomoção, seu instinto de defesa no caso de uma queda, por exemplo, ainda não é ágil, pois seu processo de maturação psicológica ainda não é integral.

Acidentes de trânsito, agressões às crianças, convulsões, overjet exagerado ou situações cirúrgicas onde haja necessidade de intubação da criança, são também causas freqüentes de traumas dentais 2.

Exames

Mesmo com a limitação da idade, o bebê que sofre trauma buco-dento-facialdeve ser radiografado para que possamos logo detectar o problema, sua extensão e intervir, mesmo que ainda sem atitudes completasou até mesmoparaalertar aos responsáveis para a seqüência do caso.

Sendo assim, poderá ser realizada radiografia periapical com o filme infantil oua modificada, utilizando o filme periapical adulto. Pode-se utilizar também a radiografia extra bucal lateral, feita com filme oclusal em caso de bebês, proporcionando maior conforto á ele.É possível, recorrer às radiografias extra bucais,feitas em clínicas radiológicas médicas, pois talvez tenhamos mais condições de obter melhores informações radiográficas.

Deverá ser feita uma rápida anamnese com os acompanhantese ficar atento para a suspeita de perda de algum elemento dentário, isto deverá, exaustivamente,ser pesquisado com os acompanhantes que estiveram presentes no momentodo acontecimento traumático, para que se possa afastar a suspeita de uma possível aspiração do dente.

Se houver sangramento, deve estancá-loelimpar a área para um exame clínico melhor. Exame dos rebordos alveolares poderá ser feito, buscando possíveis fraturas e tudo de forma rápida. Testes de sensibilidade e percussão não são confiáveis em dentes decíduos por causa dos resultados inconsistentes11.

Não devemos esperar pela cooperação do bebê pelas razões óbvias relativas à idade. Teremos que, em grande parte, obter informações dos acompanhantes ou responsáveis e confiar em nossos exames clínicos e observações.

Examinar ainda se houve intrusão, extrusão ou avulsão dental. Diferenciar bem se o caso é intrusão ouo processo de erupção do dente ainda em andamento,assim como se houve avulsão ou intrusão total do dente ou se este ainda não erupcionou. (figura 1).

FIGURA 1: Traumatismo dental junto com processo de erupção. FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.
FIGURA 1: Traumatismo dental junto com processo de erupção. FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.

Tratamentos

Teoricamente, os tratamentos executados nos casos de traumas buco dentais em qualquer paciente, seriam os mesmos aplicados nos casos ocorridos em bebês. Porém, suas limitações quanto à quantidade de dentes na boca e sua maturidade psicológica fazemcom que, quase sempre não executemos as atitudes terapêuticas desejadas e mesmo necessárias.

O número de dentes erupcionados na arcada é um fator principal quando queremos fazer a imobilização(splint), de algum dente com mobilidade ou mesmo que tenha sido recolocado em seu local de origem. Assim, quanto menos dentes o bebê tiver, mais difícil será de fazermos a imobilização, chegando a ser impossível de fazê-la em algumas vezes. (figura 2)

FIGURA 2: Impossibilidade de imobilização devido à insuficiência de dentes.FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.
FIGURA 2: Impossibilidade de imobilização devido à insuficiência de dentes.FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.

O alisamento de borda é feito somente em casos de fratura de esmalte, evitando assim grandes transtornos para a criança de baixa idade. Caso haja fratura com perda de substância coronária, sem exposição pulpar, e que esta perda não fique restrita somente ao esmalte, atingindo também a dentina (Figura 3), é recomendado que se faça a proteção dentinária.

Recomendamos aplicação de verniz com Flúor e ou aplicação tópica com solução de Flúor, diária no local com a intenção de evitar sensibilidade dolorosa. Também nos dias iniciais após o trauma recomendar alimentação pastosa e livre de cítricos.

Em casos de fratura onde julguemos a necessidade da recomposição coronária, esta deverá ser feita mesmo que de forma provisória, podendo utilizar o auxílio das matrizes de celulóide em forma de coroa, o que facilita bastante o trabalho a ser feito23.

Exposições pulpares traumáticas de incisivos primários são raros, mas podem ser tratadas com Pulpotomia. Neste caso, o dente deverá ser anestesiadoimediatamente, tendo-se o cuidado deaplicar a quantidade exata de anestésico segundo a formulada determinação da dose pediátrica recomendada,para que a pulpotomia seja realizada com o material que melhor for indicado.24

Podepara esta intervenção ser recomendada a anestesia geral como forma de maior conforto para o paciente, de preferênciaem ambiente hospitalar, para segurança da criança. Caso o procedimento vá ser realizado sob anestesia local, alertaremos os pais que a criança poderá se agitar bastante, chorar egritar, mas que isso não representará, necessariamente, que a criança estejasendo submetida a violentas dores ou a maus tratos.Neste caso, o bebe deverá ser contido através de restrição física, para a sua segurança e qualidade do atendimento.

Medicamentos como analgésicos, antibióticos, antiinflamatórios e antissépticos bucais (estes passados nolocal do trauma, embebidos em algodão,para que seja feita ahigienização),poderão ser recomendados, assim comorecomendada a vacina antitetânica ou mesmo o seu reforço, em alguns tipos de traumas ocorridos como: reimplantes ou lacerações teciduais, entre outros que causem feridas e tenham sua origemduvidosae locais suspeitos quanto á higiene.

Consultas sucessivas poderão ser agendadas como forma de acompanhamento da evolução do caso. Nova intervenção, de caráter mais definitivo, poderá ser definida, ou mesmo devido a alguma consequência desagradável que possa surgir, como abcessos, fístulas, mobilidades dentais, entre outras.

Para os casos de deslocamentos parciais, está recomendado o reposicionamentodo dente no localoriginal, suavemente e sua imobilização, caso haja a possibilidade. Quando não houver esta possibilidade terapêutica e dependendo da gravidade do deslocamento, a exodontia poderá estar indicada (Figura 4) ou até mesmo o não reaproveitamento do dente, devido isto poder causar alterações no germe do permanente.

FIGURA 4: Traumatismo com deslocamento dentário, com indicação para exodontia.FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.
FIGURA 4: Traumatismo com deslocamento dentário, com indicação para exodontia.FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.

Os casos de perda total dentária são os que mais limitam a decisão terapêutica, pois via de regraa criança de baixa idade ainda não consegue usar uma prótese e, às vezes, nem um aparelho protético fixo poderá ser colocado, pela insuficiência de dentes para ancoragem e mesmo, devidasua maturidade psicológica (figura 5).

FIGURA 5: Traumatismo dental, com a impossibilidade de recuperação protética.FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.
FIGURA 5: Traumatismo dental, com a impossibilidade de recuperação protética.FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.

Assim, frente a todasessaslimitações inerentes à criança, é necessário que seja acompanhada a sua evoluçãoe a do caso, para que se tome as providências necessárias nos momentos em que se observar a necessidade e claro,assim que seja possível.

Devem-se ficar atentos para o desenvolvimento de hábitos de postura lingual, fala ou uma assimetria facial, ou mesmo outro posicionamento qualquer que nos faça suspeitar que seja em decorrência do trauma. Orienta-se aos pais o que fazer no momento visando diminuir possíveis sequelas. Não podemos esquecer que a criança nesta fase de baixa idade estará em fase de aprendizado de todas as suas funções, e os dentes são elementos fundamentais nesse conjunto.

Consequências dos traumas dentais

A perda parcial ou total do espaço dentário será a consequência provável, dependendo da idade da criança no momento do traumatismo com perda dental. Com isso poderá acontecer desvio de linha média, retenção dentária (figura 6), encurtamento do arco dental fazendo com que este paciente necessite de acompanhamento sucessivo, até a decisão de uma nova intervenção ortopédica facial e ou mesmo ortodôntica e até cirúrgica.25

FIGURA 6: Perda dentária por traumatismo e conseqüentemente diminuição de espaço mesio distal para o dente sucessor.FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.
FIGURA 6: Perda dentária por traumatismo e conseqüentemente diminuição de espaço mesio distal para o dente sucessor.FONTE: Fotografia tirada pelo autor Antonio Nogueira.

Necroses ou reabsorções radiculares internas ou externascorono/radiculares, abcessos e fístulaspoderão acontecer o que inviabilizarão ou não a permanência do dente na boca. Um diagnóstico bem acurado deverá ser feito e a decisão terapêutica ser tomada, já prevendo o futuro oclusaldopaciente visando sua completa recuperação, considerando o sistema estomatognático como um todo. É importante que se tenha sobplanejamento a solução dos problemas mesmo que por etapas, e considerandocada momento evolutivo da criança.7

Conclusão

Queremos com essas informações, principalmente alertar que os traumas em bebês também precisam ser bem avaliados pelos Odontopediatras e Cirurgiões Dentistas em geral. Não será demais lembrar que as limitações no bebê serão momentâneas, porem, as sequelas poderão acompanhá-lo pelo resto da vida. Mutilados ou não, abalados psicologicamente ou não, isto tudo dependeráda presteza dosatendimentos iniciais e acompanhamentos sucessivos, até ao que se acreditar ser o final do problema instalado. Alertar aos responsáveis das fases de tratamento possíveis e das dificuldades e impossibilidades. E com eles,trabalhar em conjunto,pois fazem parte do contexto em que vive a criança, extremamente necessários como um apoio às nossas ações, visando à recomposição total do sistema estomatognático de seus filhos.

Referências

  1. Baldini MH, Lopes CML, Scheidt WA. Prevalência de alterações bucais em crianças atendidas nas clínicas de bebês públicas de Ponta GrossaPr – Brasil.Pesq Odontol Bras. 2001;15(04):302-307.
  2. Correa MSNP. Odontopediatria na primeira infância. 3.ed. Santos, São Paulo de 2010.
  3. Lam R, Abbott P, Lloyd C, Kruger E, Tennant M. Dental trauma in an Australian rural centre. Dent Traumatol 2008;24:663–70.
  4. Avsar A, Topaloglu B. Traumatic tooth injuries to primary teeth of children aged 0-3 years. Dent Traumatol 2009;25:323–7.
  5. AssunçãoLRS,Ferelle A. Análise dos traumatismos e suas sequelas na dentição decídua.Pesq Bras Odontop Clin. Int. 2007;7(02):173 – 179, João Pessoa.
  6. Oliveira AV. Consequências do traumatismo anterior na dentição decídua em crianças atendidas na Bebê Clínica da Unigranrio.[Dissertação de Mestrado] Rio de Janeiro: Universidade do Grande Rio; 2007.
  7. Borum MK, Andreasen JO. Sequelae of trauma to primary maxillary incisors. I. Complications in the primary dentition. Endod Dent Traumatol.1998;14(1): 31-44.
  8. Holan G, Ram D. Sequelae and prognosis of intruded primary incisors: a retrospective study. Pediatr Dent.1999; 21(4): 242-247.
  9. Cardoso M, Rocha MJC. Federal University of Santa Catarina Traumatized follow-up management routine for traumatized primary teeth- part 1.Dent Traumatol. 2004 Dec;20(6):307-313.
  10. Holan G, Fuks AB. The diagnostic value of coronal darkgray discoloration in primary teeth fallowing traumatic injuries. Pediatr. Dent. 1996;18(03): 224 – 227.
  11. Malmgren B1, Andreasen JO, Flores MT, Robertson A, DiAngelis AJ, Andersson L, Cavalleri G, Cohenca N, Day P, Hicks ML, Malmgren O, Moule AJ, Onetto J, Tsukiboshi M. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dent Traumatol. 2012;28(3):174-82.
  12. ChagasMS, Jácomo DRES, Campos V. Frequência de Hipoplasia do esmalte nos dentes permanentes anteriores, decorrentes de traumatismos nos antecessores;Arquivo Brasil. de Odontologia; 2007.
  13. Pugliesi DMC, CunhaRF, Delbem ACB, Sundefeld MLMM. Influence of the type of dental trauma on the pulp vitality and the time elapsed until treatment: a study in patients aged 0-3 years. DentTraumatol. 2004; 20 (3):139-142.
  14. Cunha RF, Pugliesi DMC, Vieira AEM. Oral trauma in Brazilian patients aged 0-3 years. Dental Tramatol. 2001;17 (5): 210-212.
  15. Zaze ASF, Assunção LRS,ProvenzanoMGA,Franzin LCS, Ferelle A, Cunha RF. Avaliação de traumatismos dentários em crianças assistidas em um pronto atendimento odontológico. Pesq.Odontol.Bras.2004 set;18: 221, São Paulo.
  16. LombardiSM,Scheller B, Williams B. J.Diagnosis and treatment of dental trauma in a children hospital. PediatrDent.1998; 20 (2): 112-120.
  17. Zembruski-JaberC,ZambamRC,Condaten V, Cardoso L, Fernandes DSC. Consequências de traumatismos na dentição decídua; Pesq. Bras. de Odontoped. Clinic Integr. 2006;6 (02):181- 187.
  18. Souza DL, Moreira Neto JJS, Gondim JO, Bezerra Filho JJ. Prevalência de trauma dental em crianças atendidas na Universidade Federal do Ceará; Ver. Odonto Cienc. Ceará: 2008; 23(4): 355-359.
  19. Nogueira AJS. Aspectos clínicos dos traumas dentais na 1ª. Infância;Jornal Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia do Bebê. 1999;2 (06): 92 – 95.
  20. Granville-Garcia, Menezes VA, Lira PIC. Prevalência e fatores sócio demográficos associados aos traumatismos dentários em pré-escolares; Odontologia Clin. Cient. 2006; 5 (1): 57-64.
  21. Della Valle D, Chevitarese ABA, Modesto A, Castro LA de. Frequência de traumatismo dentário em bebês. JBP –Rev Ibero-amOdontopediatrOdontol Bebê 2003;6(34):464-469.
  22. Dourado E, Cypriano RV, Cavalcanti CDS, Domingues AA. Trauma facial em pacientes pediátricos; Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco MaxiloFacial. 2004;4(02); 105-114.
  23. Drummond BK. Restoration of primary anterior teeth with composite crowns. N Z Dent J 1993;89(397):92-5
  24. upietzky A, Holan G. Treatment of crown fractures with pulp exposure in primary incisors. Pediatr Dent 2003;25:241–7.
  25. Nogueira AJS. Perdas dentárias precoces e sua importância para as dentições.1ed. Belém-PA: Paka-tatu, 2015.

Recibido: 12/02/16
Aceptado: 25/03/17
Correspondencia: Antonio Jose da Silva Nogueira.
Tv. Dom Pedro I, 538, CEP: 66050-100, Belém – Pará. 91 999815540. ajsnog@gmail.com.