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Reporte de caso

Tratamiento conservador de las fracturas del cóndilo mandibular en pacientes pediátricos: Serie de casos

Ana Verónica D´Andrea 1; A Carolina Medina 2; María Gabriela Martínez 3; Luzia Da Silva 4;

Resumen

La fractura del cóndilo mandibular es una lesión traumática cuya prevalencia en niños es relativamente baja, lo cual puede deberse tanto a factores anatómicos como ambientales. Las consecuencias incluyen anquilosis de la articulación temporomandibular, asimetrías faciales y trastornos funcionales. El tratamiento conservador es el que cuenta con mayor aceptación, siendo el seguimiento cercano y a largo plazo fundamental. Esta investigación describe el seguimiento de 11 pacientes con antecedentes de fracturas condilares, que asistieron al servicio de Ortodoncia Interceptiva de la Facultad de Odontología de la UCV durante el periodo comprendido entre 2001-2014. Se evaluó la edad del paciente, causa de la fractura, el tipo de fractura, tratamiento recibido y tiempo de duración mediante radiografías panorámicas y tomografías antes y después del tratamiento conservador. Se evaluaron los cambios anatómicos ocurridos. Los tipos de tratamientos variaron desde uso de analgésicos, antiinflamatorios, fisioterapia (ejercicios de apertura y cierre mediante abrebocas y paletas de mordida), aparatos funcionales (Bionator, Klammt, híbridos), y fijación intermaxilar. La prevalencia de fracturas condilares fue de 1,50% siendo las causas más frecuentes caídas de altura y accidentes de tránsito. Las fracturas mas prevalentes fueron 5 casos de fracturas unilaterales y 6 casos de fracturas bilaterales. El tratamiento conservador resultó exitoso en la vasta mayoría de los casos. Como resultado terapéutico se observó remodelado del cóndilo, en ocasiones con leves variantes anatómicas, simetría facial en reposo y apertura. Ningún caso presentó anquilosis de la ATM.

Palabras clave: Fractura del cóndilo mandibular; tratamiento conservador.


Relato de caso

Tratamento conservador das fraturas de côndilo mandibular em crianças: Relatório de casos

Resumo

A fratura do côndilo mandibular é uma lesão traumática infrequente em crianças devido a fatores anatômicos e ambientais, além de causar anquilose da articulação temporomandibular, assimetrias faciais e transtornos funcionais. O tratamento conservador é o mais aceito e é fundamental o acompanhamento em curto e longo prazo. A seguinte pesquisa descreve o acompanhamento de 11 pacientes que apresentaram fraturas de côndilo préviamente e visitaram o consultório de Ortodontia Interceptativa da Faculdade de Ontologia da Universidade Central da Venezuela no período 2001-2014. Utilizaram-se radiografia panorâmicas e tomografias antes e depois o tratamento para avaliar a idade do paciente, tipo e causa da fratura, tratamento realizado e o tempo de duração do acompanhamento. Avaliaram-se as mudanças anatômicas acontecidas. Os tipos de tratamento incluíram analgésicos, anti-inflamatórios, bloqueio intermaxilar, fisioterapia e aparelhos funcionais (bionator, klammt, híbridos). A presença de fraturas de côndilo foi de 1,50% e as causas mais frequentes foram quedas e acidente de tráfego. As fraturas mais comuns foram 5 casos de fraturas unilaterais e 6 de fraturas bilaterais. O tratamento conservador foi sucesso na maior parte dos casos. Observou-se como resultado a remodelação do côndilo com variantes anatômicas menores nalgumas ocasiões. Não se observou nem anquilose nem assimetria facial ou funcional.

Palavras chave: Fratura de côndilo mandibular; Tratamento conservador


Critical Review Article

Conservative treatment of mandibular condyle fractures in children: Case series

Abstract

Fractures of the mandibular condyle are infrequent in children, due to morphologic and other factors. Consequences may include ankylosis of the temporomandibular joint, facial asymmetry and functional disturbances. Conservative treatment is widely accepted, being that close long-term follow-up is fundamental. This report includes 11 cases of children with condylar fractures who were treated at the Interceptive Orthodontics Clinic, Universidad Central de Venezuela Dental School, between 2001 and 2014. Evaluated factors include: age, cause and type of the fracture, treatment performed and follow-up period; which were studied using clinical records: panoramic radiographs, tomograms and photographs before and after treatment. Treatment performed included analgesic, anti-inflammatory drugs, intermaxillary fixation, physiotherapy and functional appliances (hybrids, Klammt, Bionator). Prevalence was 1,50% with falls from heights and traffic accidents the most common cause. Most prevalent fractures were 5 cases of unilateral fractures and 6 cases of bilateral fractures. Conservative treatment was successful in the majority of cases. For most cases satisfactory remodeling of the condyle was attained, with some morphologic variations; no ankylosis, facial asymmetry or functional anomalies were observed after treatment.

Key words: Fractures of the mandibular condyle; conservative treatment.


  1. Especialista en Odontología Infantil. Universidad Central de Venezuela.
  2. Especialista en Odontología Infantil, MSc en Odontología, Profesor Titular, Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Facultad de Odontología, UCV.
  3. Especialista en Odontología Infantil, Profesor Asistente, Coordinador del Programa de Especialización en Odontopediatría, UCV.
  4. Especialista en Odontología Infantil. Especialista en Ortodoncia, Profesor Titular, Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Facultad de Odontología, UCV.

Introducción

La fractura del cóndilo mandibular es una lesión traumática que puede producir una discontinuidad de las estructuras adyacentes, acompañado por alteraciones en el rango normal de las excursiones mandibulares.1

Los traumatismos faciales y bucales ocurren con frecuencia en la infancia, con una prevalencia entre 28% y 60%, siendo las fracturas mandibulares las más frecuentes de los huesos faciales en pacientes pediátricos. Dentro de las fracturas mandibulares, las fracturas del cóndilo representan más del 50% en niños, siendo el cóndilo el sitio más frágil y vulnerable de la mandíbula. 2-5

Aunque el cóndilo mandibular se encuentra muy protegido frente a los traumatismos directos, su fractura suele producirse de forma indirecta y habitualmente es secundaria a golpes en el mentón.6

La causa principal de las fracturas condilares varia significativamente de una sociedad a otra. Amaratunga7 determinó que las fracturas condilares en los niños en Sri Lanka eran diferentes con respecto a los países occidentales, encontrando que la causa más común eran las caídas de altura, seguida por los accidentes de tránsito. Sin embargo en los Estados Unidos, Reino Unido y Europa Occidental la causa principal fueron accidentes de tránsito. En los países bajos, donde montar bicicleta es una forma común de transporte, los accidentes de ciclismo son la causa principal de lesiones condilares. Dimitroulis 8 sugiere que la etiología está relacionada con la edad y con la actividad que mas desempeñan los pacientes.

Sin embargo, las consecuencias sobre el crecimiento y desarrollo craneofacial que pueden derivar de estas fracturas son de especial importancia, que pueden ir desde anquilosis de la articulación témporomandibular, asimetrías faciales hasta trastornos funcionales. Este tipo de consecuencias deben ser prevenidas por medio de la implementación de una terapia apropiada, según el tipo de fractura.14

Las opciones de tratamiento que se pueden emplear en las fracturas del cóndilo mandibular son: reducción cerrada (fijación intermaxilar), reducción abierta (quirúrgico), tratamiento conservador (fisioterapia y tratamiento funcional con aparatos de ortopedia), el cual es el protocolo que mayormente es utilizado en pacientes pediátricos con resultados satisfactorios a largo plazo.8-10,15

El objetivo principal del tratamiento de las fracturas condilares en niños incluye: reducción de los segmentos fracturados, restauración de la oclusión dental, fijación, control de la infección y promoción del remodelado y crecimiento apropiado, minimizar la desviación de la mandíbula, eliminar el dolor, crear un amplio rango de movimientos mandibulares, así como evitar disturbios en el crecimiento y problemas en la ATM.8-15 Autores como Dimitroulis,8 Defabians,9 Peterson,10 Medina,14 Lobo,16 Noleto,17 Choi,18 Girthofer19 apoyan el tratamiento conservador, sugieren que brinda resultados satisfactorios, buena función mandibular, disminución de asimetrías y desviaciones mandibulares, apertura bucal apropiada, excursiones mandibulares aceptables, remodelado condilar y escasas secuelas.

La fisioterapia es una conducta que busca modificar, aliviar o disminuir los hábitos o problemas que causan un impacto negativo en el desarrollo y crecimiento normal del complejo maxilofacial, corrigiendo las relaciones oclusales mediante movimientos de apertura y cierre, así como de lateralidad, mediante la colocación de paletas de madera apiladas o abrebocas colocados con presión para aumentar la apertura bucal de una manera progresiva. 20

El tratamiento ortopédico temprano en pacientes con fracturas condilares estimula el crecimiento de los tejidos blandos y del cóndilo. La estimulación temprana con el uso de aparatos funcionales y el control de la actividad muscular es un aspecto importante en el tratamiento de las fracturas condilares, la movilización de los tejidos que están dentro y alrededor de la articulación, reducen las cargas de concentraciones de la misma, incrementando el remodelado del cóndilo bajo la propia actividad del sistema masticatorio, previniendo las restricciones mecánicas creadas por cicatrices y la pérdida del movimiento.9

El tratamiento conservador permite estimular el remodelado del cóndilo, disminuyendo la posibilidad de asimetrías faciales, acortamiento vertical de la rama mandibular y anquilosis. 11,21

El objetivo de esta investigación es evaluar una serie de casos de pacientes pediátricos que acuden al servicio de Ortodoncia Interceptiva del Postgrado de Odontopediatría con antecedentes de fractura condilar y así describir las características demográficas de estos pacientes, clasificar el tipo de fractura condilar, describir el tratamiento realizado, comparar la anatomía condilar observada radiográficamente antes y después del tratamiento y comparar las características de simetría facial antes y después de la implementación terapéutica.

Matriales y Métodos

Esta investigación es de tipo documental, retrospectiva, longitudinal y comparativo (analizando registros de diagnóstico, historias clínicas, fotografías y radiografías previamente recopilados de una serie de casos).

La población son todos los pacientes que acudieron al Servicio de Ortodoncia Interceptiva del Postgrado de Odontopediatría durante el periodo 2001-2014. La muestra se seleccionó a conveniencia y estuvo constituida por todos los pacientes con antecedentes de fracturas condilares que asistieron al Servicio de Ortodoncia Interceptiva del Postgrado de Odontología Infantil durante el periodo comprendido entre 2001-2014.

Fueron incluidos pacientes aparentemente sanos con antecedentes de fracturas condilares, con radiografías panorámicas de buena calidad, en las que se observen claramente ambos cóndilos. Estas radiografías fueron tomadas previamente como parte del diagnóstico integral de los pacientes y no se realizaron tomas específicas para la investigación.

Fueron exluidos mayores de 14 años, niños con síndromes o enfermedades sistémicas, registros diagnósticos incompletos que impidan el diagnóstico de fractura condilar, niños con tratamiento quirúrgico previo o con otras patologías de crecimiento mandibular que produzcan asimetrías faciales severas.

Se evaluaron las siguientes variables: fractura condilar (Nivel: cuello del cóndilo alta, media o baja, subcondilar; Número de fracturas: simple, múltiple, conminuta; Posición de la cabeza del cóndilo respecto a la cavidad glenoidea: tallo verde, no desplazada, desplazada, dislocada y situaciones especiales: abierta o cerrada), simetría facial, desviación en apertura.

Se describió el tiempo de seguimiento y el tipo de tratamiento realizado clasificándolo en: Quirúrgico (incluye la reducción abierta) o Conservador (Fijación intermaxilar, Fisioterapia, Ortopedia Funcional de los Maxilares)

Fueron evaluadas las características anatómicas del cóndilo considerando: Anatomía normal del cóndilo, Leve alteración anatómica, Pérdida de la anatomía normal, Anquilosis de la ATM.

El resultado terapéutico fue considerado satisfactorio si el paciente aun presentando leve alteración de la anatomía condilar, sigue siendo funcional, no presenta anquilosis y con buenos movimientos excursivos, o, no satisfactorio, si presenta anquilosis, alteraciones de la ATM, dolor.

En este estudio se realizó observación y registro de los datos de las historias clínicas, radiografías y fotografías, a fin de determinar la prevalencia, distribución, consecuencias y tratamiento en cada uno de los pacientes con fractura condilar tratados en el servicio.

La transcripción y tabulación de los datos se realizó en programa Microsoft® Office Excel 2010 © Microsoft Corporation, Estados Unidos.

Se realizaron análisis descriptivos: frecuencias, cuadros, gráficos, porcentajes y cuantitativos: media de los v alores obtenidos.

Se realizó asesoría y entrenamiento del investigador para el diagnóstico de las fracturas condilares y observación de imágenes.

De cada historia clínica del Servicio de Ortodoncia Interceptiva del postgrado de Odontología Infantil se procedió a tomar los datos demográficos, edad y género, los cuales fueron insertados en la hoja de recolección de datos.

Posteriormente, se evaluó cada radiografía panorámica que estaba en la historia, se evaluaron utilizando negatoscopio, fotografías clínicas, se identificaron las fracturas condilares y se registraron las características como tipo de fractura, tratamiento recibido, tiempo de tratamiento, frecuencia de citas y características radiográficas de la fractura.

Para este proyecto no se recibió financiamiento institucional, siendo totalmente autofinanciado. Los participantes no recibieron remuneración. No hubo conflictos de interés.

Este proyecto recibió el aval del comité de Bioética de la Facultad de Odontología No 0450-2012. El tratamiento que recibieron los pacientes no fue manipulado de forma experimental con objeto de la investigación. Se realiza el seguimiento y la descripción de tratamientos previamente realizados, basados en estándares internacionales de evidencia científica, indicados por un grupo de expertos (asesores) de forma individual ajustada a los requerimientos de cada caso.

RESULTADOS

La muestra se seleccionó a conveniencia siguiendo los criterios de inclusión en el período 2001-2014. La población total fue de 867 casos tratados en el servicio de Ortodoncia Interceptiva de 2001 a 2014. De ellos la muestra consistió en 11 pacientes, 5 varones y 6 hembras, representando una prevalencia de 1,50%. La edad promedio que ocurrió el trauma fue de 6.85 años, habiendo recibido pacientes de 1 a 14 años de edad.

Del total de la población fueron excluidos 3 casos por diagnóstico inicial incierto. Al revisar los registros de pacientes, hubo 3 casos con reporte previo de fractura condilar unilateral a edad muy temprana, pero sin registro inicial que permitiera corroborar la fractura. De estos casos, 2 presentaron anquilosis y 1 asimetría facial severa; habiendo recibido tratamiento quirúrgico fueron excluidos por no poseer registros que permitieran corroborar el diagnóstico de fractura condilar.

Las causas más prevalentes de fractura condilar incluyeron: 7 casos por caídas de altura, 3 casos por accidentes de tránsito y 1 caso por caída de su propia altura.

El total de pacientes fue 11, de ellos 6 presentaron fractura bicondilar y 5 fractura unilateral, siendo que en total fueron evaluados 17 cóndilos con fractura.

Se evaluaron las características de la fractura condilar según el nivel de la fractura, número de fracturas, posición de la cabeza del cóndilo y situaciones especiales. El 100% de los casos fueron fracturas cerradas del cóndilo. (Figura 1)

Figura 1. Nivel de la fractura del cóndilo mandibular.
Figura 1. Nivel de la fractura del cóndilo mandibular.

En cuanto al número de fractura se incluyeron: 10 casos de fractura simple, 5 casos de fractura múltiple, 2 casos donde hubo datos faltantes y no se registró ningún caso de fractura conminuta. El tipo de fractura condilar según la posición de la cabeza del cóndilo con respecto a la cavidad glenoidea incluyeron 8 casos de fracturas dislocadas, 4 casos de fracturas desplazadas, 3 casos de fracturas no desplazadas, ningún caso de fractura en tallo verde y 2 casos donde no hubo registro.

Las características anatómicas del cóndilo mandibular fueron evaluadas a través de radiografías panorámicas, al inicio del tratamiento se encontraron 5 casos con una anatomía normal del cóndilo, 5 casos que presentaron una leve alteración de la anatomía normal, 7 casos con una pérdida de la anatomía normal y no se presentó ningún caso con anquilosis de la ATM en la evaluación inicial. (Figura 2)

Figura 2. Condición anatómica del cóndilo mandibular, inicial y final.
Figura 2. Condición anatómica del cóndilo mandibular, inicial y final.

Para la última evaluación de las características anatómicas finales del cóndilo se utilizaron las mismas variables que al inicio del tratamiento, los resultados fueron: 7 casos con una anatomía normal, 3 casos presentaron leve alteración de la anatomía y hubo 7 casos donde no se pudo recopilar la información debido a que los pacientes abandonaron el tratamiento. No se registró ningún caso con anquilosis de la ATM. (Figuras 5, 6, 7 y 8)

Para el momento de iniciar el tratamiento, 1 caso presentó asimetría facial, (figura 3) 7 casos presentaron simetría facial y en 3 casos no fueron registrados los datos. En la última evaluación ningún caso reportó asimetría facial, en 5 casos no se pudo recopilar la información. La presencia de desviación en apertura al inicio del tratamiento fue otra variable a ser evaluada en estos casos. Se evaluó si se encontraba presente o ausente. 2 Casos presentaron desviación en apertura, 4 casos no presentaron desviación y hubo 5 casos donde la información no estaba registrada. En la última evaluación se encontraron 5 casos sin desviación en apertura y 6 casos que no se pudo recopilar la información.

Figura 3. Caso 3: Fotografías extraorales evidenciando asimetría facial y desviación en apertura inicial. En la evaluación a los 5 años se observa corrección en la simetría y en la apertura.
Figura 3. Caso 3: Fotografías extraorales evidenciando asimetría facial y desviación en apertura inicial. En la evaluación a los 5 años se observa corrección en la simetría y en la apertura.

La edad promedio de inicio de tratamiento fue de 7 años. El tipo de terapia implementada varió desde fisioterapia, tratamiento con antibioticoterapia y analgesia, terapia conservadora con paletas de mordida y ortopedia funcional y fijación intermaxilar cerrada. En la mayoría de los casos se utilizaron combinaciones de terapia. El tiempo de tratamiento promedio fue de 6 meses, con hasta 2, 6 y 7 años de seguimiento en ciertos casos. (Figura 4)

Figura 4. Aparatos de ortopedia funcional utilizados para los diferentes casos, incluyendo Activador de Klammt, Bionator, híbrido Quirós Crespo.
Figura 4. Aparatos de ortopedia funcional utilizados para los diferentes casos, incluyendo Activador de Klammt, Bionator, híbrido Quirós Crespo.
Figura 5. Caso 1: Radiografía panorámica inicial en la que se observa fractura del cuello del cóndilo derecho alta. Radiografía a los dos años de seguimiento con anatomía.
Figura 5. Caso 1: Radiografía panorámica inicial en la que se observa fractura del cuello del cóndilo derecho alta. Radiografía a los dos años de seguimiento con anatomía.
Figura 6. Caso 4: Radiografía panorámica inicial en la que se observa fractura bilateral de los cuellos de los cóndilos, alta desplazada. Radiografía a los 9 meses de seguimiento con leve alteración de la anatomía.
Figura 6. Caso 4: Radiografía panorámica inicial en la que se observa fractura bilateral de los cuellos de los cóndilos, alta desplazada. Radiografía a los 9 meses de seguimiento con leve alteración de la anatomía.
Figura 7. Caso 8: Radiografía panorámica inicial en la que se observa fractura del cuello del cóndilo derecho alta desplazada. Radiografía a los dos años de seguimiento con anatomía normal.
Figura 7. Caso 8: Radiografía panorámica inicial en la que se observa fractura del cuello del cóndilo derecho alta desplazada. Radiografía a los dos años de seguimiento con anatomía normal.
Figura 8. Caso 9: Radiografía panorámica inicial en la que se observa fractura del cuello del cóndilo izquierdo alta dislocada. Radiofrafía a los seis años de seguimiento con alteración en la anatomía.
Figura 8. Caso 9: Radiografía panorámica inicial en la que se observa fractura del cuello del cóndilo izquierdo alta dislocada. Radiofrafía a los seis años de seguimiento con alteración en la anatomía.

DISCUSIÓN

El cóndilo mandibular es la estructura más débil del esqueleto facial y la que mayormente puede sufrir consecuencias cuando hay traumatismos en la región facial, produciéndose fracturas del cóndilo mandibular.2-5 De las fracturas en la región facial que ocurren en niños, el cóndilo mandibular es el más afectado debido a su estructura ósea facial, hueso menos compacto, una alta proporción de hueso medular rodeado por una delgada lámina cortical. 16,22

La prevalencia de las fracturas del cóndilo mandibular es entre 25% y 35% del total de las fracturas de los huesos faciales.2 En este estudio fue de 1,50%, siendo bastante baja y esto puede ser debido a que este es un servicio de referencia para pacientes que solicitan tratamiento ortodóncico a mediano y largo plazo, no un centro hospitalario donde acuden todos los pacientes inmediatamente después de un traumatismo para recibir tratamiento de urgencia.

Los estudios indican que los factores etiológicos de las fracturas condilares en niños, van a depender de la edad, la actividad que más desempeñen, la situación socio-económica, situación demográfica, cultural y factores ambientales del paciente. La causa principal de estas fracturas en los niños son las caídas, seguidas por accidentes en bicicleta y accidentes de tránsito.6-8,12,14,16 El maltrato infantil debe considerarse como etiología de las fracturas condilares ya que esto ha cobrado una importancia en la causa de las lesiones del cóndilo en los últimos años.23

En los casos aquí reportados se encontró que el factor etiológico predominante con 64% fueron las caídas de altura en niños menores de 12 años, lo cual coincide con lo descrito en la literatura.

La mayoría de los pacientes presentó caídas de altura, siendo éstas en sus viviendas, de la estructura “platabanda”. Esto se refiere a que las condiciones socioeconómicas llevan a estructuras de vivienda con pocas condiciones de seguridad, en las que hay pisos y escaleras sin barandas ni elementos de resguardo que brinden protección de accidentes tipo caídas.

La literatura reporta que la distribución por sexo muestra una prevalencia mayor en niños varones en todos los grupos etarios, aumentando la misma con la edad.6-9,12,15,20 En esta serie de casos, la prevalencia fue mayor para niñas.

El Odontopediatra en unión al equipo multidisciplinario, cuenta con una serie de exámenes para establecer un diagnóstico de fractura condilar, evaluando los signos y síntomas de estos pacientes. Uno de los signos característicos que es motivo de sospecha de antecedente de fracturas del cóndilo mandibular es la laceración o contusión del mentón.8,10,32

Con respecto al tipo de fractura, muchos sistemas de clasificación han sido propuestos para las fracturas que envuelven el cóndilo mandibular, donde se incluyen: la anatomía, la localización, la línea de fractura, la presencia o ausencia de dientes en la fractura y la exposición de la fractura al medio ambiente.10,28,30 Se ha afirmado que en las fracturas del cóndilo en pacientes jóvenes predominan las fracturas intracapsulares y altas del cuello del cóndilo, más que las fracturas subcondilares o bajas que ocurren con una menor proporción. Estas fracturas pueden ocurrir de una manera unilateral o bilateral; siendo las fracturas unilaterales tres veces más frecuentes que las bilaterales.3,7,10,15,28,32

En el presente estudio la mayoría de los casos, 6 fueron fracturas bilaterales, lo que difiere de lo reportado en la literatura. La ubicación más frecuente fue fractura del cuello del cóndilo alta (76%), similar a lo reportado por otros autores.

La dislocación del cóndilo de la cavidad glenoidea según ocurre en el 39% de todas las fracturas condilares pediátricas, dicha dislocación requiere una extensa remodelación para alcanzar una relación anatómica normal.6 Particularmente este tipo de fracturas presenta unas características de remodelación incompleta, una formación morfológica anormal en el cuello y en la superficie de la articulación, siendo la asimetría mandibular una consecuencia común en la dislocación del cóndilo. Por lo tanto es de suponer que estas fracturas con dislocación son propensas a producir complicaciones clínicas a largo plazo.6

En cuanto al desplazamiento, lo más frecuentemente observado fueron fracturas del cuello del cóndilo dislocadas, con un 50% de prevalencia, y a pesar de que las características anatómicas del cóndilo al inicio del tratamiento fueron con leve alteración o con pérdida de la anatomía normal, estos pacientes con fracturas del cóndilo dislocadas no presentaron asimetría facial lo cual difiere de lo reportado en la literatura por Thorén6

El objetivo principal del tratamiento de las fracturas condilares en niños incluye: reducción de los segmentos fracturados, restauración de la oclusión dental, fijación, control de la infección y promoción del remodelado y crecimiento apropiado, minimizar la desviación de la mandíbula, eliminar el dolor, crear un amplio rango de movimientos mandibulares, así como evitar disturbios en el crecimiento y problemas en la ATM.8-15

El tratamiento conservador es el más recomendado de las fracturas del cóndilo mandibular en pacientes pediátricos. La experiencia ha demostrado buenos resultados en la mayoría de los pacientes después de este procedimiento. Este incluye fisioterapia con ejercicios de apertura y cierre con paletas baja lenguas apiladas juntas, para aumentar la apertura bucal y el uso de aparatos funcionales que ayudan a mantener la mandíbula en una posición adecuada, estimulando sus funciones y guiando el crecimiento. El tratamiento dependerá de la edad, de la extensión del daño y del momento en que se diagnostica la fractura. (Tabla 1)6-7,9,11,14-19,22,38-44

Tabla 1. Resumen de la revisión de la literatura.
Tabla 1. Resumen de la revisión de la literatura.

La fijación intermaxilar consiste en la restauración normal de la oclusión mediante la inmovilización de la mandíbula por medio de fijación intermaxilar con elásticos o ligaduras metálicas. De ser necesario es seguida por fisioterapia, o con el uso de aparatos de ortopedia funcional.11,18,21,30 En el presente estudio de 11 casos presentados, sólo un caso fue tratado con fijación intermaxilar seguido por fisioterapia y tratamiento con aparato funcional, con buena evolución del caso, lo que coincide con lo reportado en la literatura.

En el presente estudio 7 casos recibieron tratamiento conservador con paletas de mordida obteniendo buenos resultados funcionales, lo que coincide con lo reportado.6,8-10,36

La selección del tipo de aparato funcional va a depender principalmente del tipo de fractura que presente el paciente, la gravedad del mismo, el diagnóstico dentario que éste presente y de la tendencia al crecimiento dado por el estudio cefalométrico realizado al paciente.14 Esta serie de casos reportados coincide con los resultados obtenidos en la literatura por quienes trataron la mayoría de los casos con aparatos de ortopedia funcional, cursando con una evolución favorable, es decir, los pacientes luego del tratamiento no presentaron asimetrías, anquilosis, desviaciones en apertura, problemas articulares, entre otros; aunque se observaron variaciones anatómicas en el remodelado condilar.3,6-10,14,16,17,19,40-42

En niños menores de 12 años de edad, el tratamiento conservador es posible dada la alta capacidad de regeneración morfológica y funcional que presenta el cóndilo. Investigaciones han demostrado la capacidad regeneradora del proceso condilar especialmente en pacientes en crecimiento, evidenciando que el potencial de cicatrización y remodelamiento óseo es mayor en los niños que en los adultos.6-8

A pesar de que la literatura sostiene que en niños mayores de 12-14 años el tratamiento debe ser quirúrgico, como en adultos, debido a que se espera pobre remodelado del cóndilo, en el presente estudio, un caso de paciente masculino de 12 años de edad, con fractura dislocada se observó remodelado condilar óptimo. Así mismo se presentaron 2 casos de pacientes en crecimiento con fractura condilar desplazada y dislocada, luego de recibir tratamiento con fisioterapia y aparatos de ortopedia funcional, se pudo evidenciar en las radiografías control remodelado condilar.

Los pacientes con fractura del cuello del cóndilo alta, entre 1 y 3 años de edad, que presentaron asimetría facial, recibieron tratamiento con aparatos funcionales, Quirós-Crespo y Klammt respectivamente. Tomando en consideración que estos iniciaron tratamiento 2 y 8 meses después de la fractura, aun así la evolución de los casos fue muy favorable con un seguimiento de 7 años.

En cuanto al diagnóstico se considera que los estudios radiográficos son una herramienta necesaria para completar el examen clínico. Peterson10 y Dimitroulis8, estudiaron que la radiografía panorámica es comúnmente el estudio más accesible para los odontólogos y constituye una excelente base para el diagnóstico de las fracturas. Ellis en 2000 comenta que es una técnica que aporta información en cuanto a la localización y la existencia o no de desplazamiento condilar, pero que no es lo suficientemente resolutiva. Es por ello que ha sido reemplazada, casi completamente, por la tomografía computarizada.45

En los casos reportados la técnica radiográfica empleada para el diagnóstico de fracturas condilares fue radiografía panorámica, sólo uno de los casos se presentó al servicio con tomografía axial computarizada que ya había sido indicada en la emergencia del centro hospitalario que éste acudió. Lamentablemente en los servicios de salud pública, los médicos y odontólogos que reciben a estos pacientes no indican una tomografía axial computarizada de rutina, debido a su alto costo, no obstante debería considerarse dentro de los exámenes de rutina en los pacientes con fracturas condilares, para el mejor diagnóstico tridimensional de la afección.

La anquilosis de la articulación temporomandibular es una complicación común en las fracturas condilares bilaterales. La consolidación espontánea de una fractura condilar puede conducir a una anquilosis funcional, lo que va a dar lugar a una deformidad mandibular y a una alteración de las estructuras relacionadas. Es posible que la anquilosis afecte el crecimiento, a pesar de que la mandíbula sea capaz de moverse, esta presenta una restricción para desplazarse hacia adelante fuera de la fosa glenoidea presentando así, limitaciones funcionales en el movimiento.15,17

En el presente estudio ninguno de los casos reportados, independientemente de la edad del paciente, del tipo de fractura y del tratamiento recibido, presentaron anquilosis, lo cual es de gran importancia ya que esta es una de las mayores y más graves complicaciones observadas en este tipo de traumas.

El seguimiento de estos pacientes es fundamental, deben ser controlados clínica y radiográficamente no solamente durante su periodo de cicatrización, sino por un largo tiempo hasta que el crecimiento facial haya terminado y la oclusión dental permanente sea estable. Esto es con la finalidad de que, si se presenta alguna alteración durante este periodo, pueda ser tratada y canalizada antes de que se produzcan complicaciones.

Varios de los casos reportados en este estudio presentaron registros iniciales o finales incompletos, haciendo imposible la comparación y seguimiento. Las citas fueron registradas de forma poco escrita. (Tabla 2) Se recomienda la estandarización en el registro de datos y seguimiento de futuros casos de los pacientes que acudan al servicio con antecedentes de fractura del cóndilo mandibular.

Tabla 2. Diagnóstico, tratamiento y evolución de los casos estudiados.
Tabla 2. Diagnóstico, tratamiento y evolución de los casos estudiados.

El manejo multidisciplinario de los pacientes con fractura del cóndilo es clave, el equipo formado por el cirujano bucal y maxilofacial y odontopediatra va a permitir que la evolución del paciente pediátrico con fracturas del cóndilo mandibular pueda realizarse de una manera más oportuna y eficiente durante su crecimiento y desarrollo facial.

CONCLUSIONES

Las fracturas del cóndilo mandibular son poco frecuentes en la población que fue estudiada, representando el 1,50% de los casos. La edad promedio en la que ocurrió el trauma fue de 6 años. Hubo predilección por el sexo femenino.

Las causas más frecuentes en esta muestra con fractura condilar fueron caídas de altura (64%) y accidentes de tránsito (27%).

El tipo de fractura que prevaleció fue fractura condilar unilateral en 6 de los casos. Según el número, la mayoría de las fracturas reportadas fueron simples y con respecto a la posición de la cabeza del cóndilo con respecto a la cavidad glenoidea las fracturas dislocadas tuvieron mayor prevalencia.

El tratamiento conservador, incluyendo fisioterapia y ortopedia funcional de los maxilares, resultó exitoso en la mayoría de los casos. Como resultado terapéutico se observó remodelado del cóndilo, en ocasiones con leves variantes anatómicas, simetría facial en reposo y apertura. Ningún caso presentó anquilosis de la ATM.

Referencias bibliográficas

  1. Throckmorton G, Talwar R, Ellis E. Changes in masticatory patterns after bilateral fracture of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg. 1999 May; 57(5): 500-8.
  2. Valiati R, Ibrahim D, Abreu ME, Heitz C, Oliveira RB, Pagnoncelli RM, et al. The treatment of condy lar fractures: to open or not to open? A critical review of this controversy. Int. J. Med. Sci. 2008; 6: 313-318.
  3. Marker P, Nielsen A, Bastian HL. Fracture of mandibular condy le. Part 1: Patterns of distribution of types and causes of fractures in 348 patients. Br J Oral Maxilofac Surg. 2000; 38: 417-21.
  4. Fasola AO, Obiechina AE, Arotiba JT. Incidence and pattern of maxillofacial fractures in the el derly. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;(32): 206-11.
  5. Ellis E, Moos KF. Ten years of mandibular fractures: An analysis of 2,137 cases. Oral Surg Oral Med Oral P athol. 1985; 59: 120-29.
  6. Thoren H, Lizuka T, Hallikainen D, Nurminen M, Lindqvist C. An epidemiological study of patterns of condy lar fractures in children. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997; 35(5): 306-11.
  7. Amaratunga NA. Mandibular fractures in Sri Lankan children: a s tudy of clinical aspects, treatment needs and complications. J Dent Children. 1992; 59(21): 111- 4.
  8. Dimitroulis G. Condylar injuries in growing patients. Aust. Dent. J. 1997; 42(6): 367-71.
  9. Defabians P. TMJ fractures in children and adolescents: trea tment guidelines. J Clin Pediatr Dent. 2003; 23(3): 191-9.
  10. LJ P. Principles of oral and maxillofacial surgery: Editori al Lippincott Willians and Wilkins; 1992.
  11. Guven O, Keiskin A. Remodeling following condy lar fractures in children. J. Maxillofac. Surg. 2001; 29: 232-7.
  12. Atilgan S, Erol B, Yaman F, Yilmaz N, Ucan MC. Mandibular fractures: a comparativ e analysis between young and adult patients in the southeast region of T urkey. J. Appl. Oral Sci. 2009; 18(1): 17-22.
  13. Alcala-Galiano A, Arribas-Garcia I, Martin-Perez MA, Romance A, Montalvo-Moreno JJ, Millan JM. Pediatric facial fractures: children are not just small adults. Radiograp. 2008; 28: 441-61.
  14. Medina AC. Functional Appliance Treatment for Bilateral Condylar Fracture in a P ediatric Patient. Pediatr Dent. 2009 Sep; 31(5): 432-7.
  15. DeFabianis P. TMJ fractures in children: clinical mana gement and folow up. J Clin P ediatr Dent. 2001; 25(3): 203-8.
  16. Lobo C, Medina AC, Crespo O. Tratamiento funcional conserv ador en las fracturas condilares en niños. Reporte de tres casos. MedULA. 2011; 20(1): 76- 86.
  17. Noleto JW, Leao EI, Braga CL, Yang S, Sardow A. Conservative approach of condylar fracture in a child by the use of rubber elastics: 7 y ear follow up. J. Dent. Child. 2011; 78(3): 148-53.
  18. Choi J, Oh N, Kim IK. A follow-up study of condyle fracture in children. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 3 4: 851-8.
  19. Girthofer K, Goz G. TMJ remodeling after condy lar fracture and functional jaw orthopedics a case report. J. Orofac Orthop. 2002; 63(5): 429-34.
  20. Crean ST, Sivarajasingam V, Fardy MJ. Conservative approach in the management of mandibular fractures in the early dentition phase. A case report and review of the literature. Int J P aediatr Dent. 2000; 10: 291–6.
  21. Zimmermann CE, Troulis MJ, Kaban LB. P ediatric facial fractures: recent advances in prevention, diagnosis and management. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35 (1): 2-13.
  22. Leuin SC, Frydenball E, Gao D, Chan KH. T emporomandibular Joint Dysfunction After Mandibular Fracture in Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 137(1): 10-4.
  23. Galiano AA, García IA, Pérez MM, Romance A, Moreno JM, Millán Funcos JM. Pediatric Facial Fractures: Children Are Not Just Small Adults. RadioGraph. 2008; 28 (2): 441-461.
  24. Zix JA, Schaller B, Lieger O, Saulacic N, Thorén H, Lizuka T. Incidence, aetiology and pattern of mandibular fractures in central Switzerland. Euro. J. Med. Scien. 2011; 141 : p. w13207.
  25. Lindahl L, Hollender L. Condylar fractures of the mandible II. A radiographic study of remodeling processes in the temporomandibular joint. Int Oral Surg. 1977; 6(3) : 153-65.
  26. Defabianis P. The importance of Early Recognition of Condylar Fractures in Children: A Study of 2 Cases. J. Orofac. Pain. 2004; 18(3).
  27. Putz R, Pabst R. Atlas de anatomia humana de sobott a. 21st ed.: Medica P anamericana; 2001.
  28. Lindahl L. Condylar fractures of the mandible. I. Classification and relation to age, occlusion, and concomitant injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fracture s of the mandibular body. Int J Oral Surg. 1977; 6(1): 12-21.
  29. Sanders B. Cirugia bucal y maxilofacial pediatrica Buenos Aires: Mundi; 1984.
  30. Garcia D, Masia A, Pons G. Sociedad Española de Cirugía P lástica, Reparadora y Estética. [Online].; 2000-2001 [citado 2005 Junio 8. Disponible en: http://www.secpre.org/docum entos manual 40b.html.
  31. Cho BH. Diagnostic performance of dental students in identi fyng mandibular condyle fractures by panoramic radiography and the usefulness of reference images. Korean Acad. O. Maxillofac. Radio. 2011; 41: 53-7.
  32. Santler G, Karcher H, Ruda C, Kole E. Fractures of the cond ylar process: surgical versus nonsurgical treatment. J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57(4): 392-7.
  33. Haug RH, Foss J. Maxillofacial injuries in the pediatric pa tient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2000; 90(2): 126-34.
  34. Defabians P. Treatment of condylar fractures in children and youths: the clinical v alue of the occlusal plane orientation and correlation with facial development (case report). J. Clin. Pediat. Dent. 2002; 26(3): 243-50.
  35. Sandner O. Tratado de cirugía oral y maxilofacial Caracas: Amolca; 2007.
  36. Morgan DH, House LR, Hall WH, Vamvas SJ. Diseases of the Temporomandibular Apparatus: A Multidisciplinary Approach. Morby Publishers. 1982 May; 8(23): 156-7.
  37. Norholt SE, Krishnan V , Sindet-Pedersen S, Jensen I. P ediatric condylar fractures: a long-term follow-up study of 55 patients. J. O. Maxillofac. Surg. 1993; 51(12): 130 2-10.
  38. Schoen R, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Minimally inv asive open reduction of a displaced condy lar fracture in a child. Brit J O. Maxillofac. Surg. 2005; 43: 258- 60.
  39. Deleyiannis FW, Vecchione L, Martin B, Jiang S, Sotereanos G. Open reduction and internal fixation of dislocated condylar fractures in children: long-term clinical and radiologic ou tcomes. Ann Plast Surg. 2006; 57(5): 495-501.
  40. Tuna EB, Dundar A, Cankaya AB, Gencay K. Conservative Approach to Unilateral Condylar Fracture in a Gorwing Patient: 2.5 Year Follow Up. Open Dent. J. 2012; 6: 1-4.
  41. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint morphology in children after treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up st udy using spiral computed tomography. Dentomaxillofac. Radiol. 1995; 24: 37- 45.
  42. Hotz RP. Functional jaw orthopedics in the treatment of cond ylar fractures. Amer. J. Orthodont. 1978 Abril; 73(4): 365-77.
  43. Ramirez-Yañez GO, Young WG. Condylar Fracture: Nontreatment Case Followed Over 23 Years. W. J. Orthodont. 2002; 3(4): 349-52.
  44. Landes CA, Lipphardt R. Prospective evaluation of a pragmatic treatment rationale: open reduction and internal fixation of displaced and dislocated condyle and condylar head fractures and closed reduction of nondisplaced, non-dislocated fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: 115-26.

Recibido: 20/11/2016
Aceptado: 12 /01/2017
Correspondencia: Ana Verónica D'Andrea anavero64@hotmail.com

Critical Review Article

Conservative treatment of mandibular condyle fractures in children: Case series

Ana Verónica D´Andrea 1; A Carolina Medina 2; María Gabriela Martínez 3; Luzia Da Silva 4;

Abstract

Fractures of the mandibular condyle are infrequent in children, due to morphologic and other factors. Consequences may include ankylosis of the temporomandibular joint, facial asymmetry and functional disturbances. Conservative treatment is widely accepted, being that close long-term follow-up is fundamental. This report includes 11 cases of children with condylar fractures who were treated at the Interceptive Orthodontics Clinic, Universidad Central de Venezuela Dental School, between 2001 and 2014. Evaluated factors include: age, cause and type of the fracture, treatment performed and follow-up period; which were studied using clinical records: panoramic radiographs, tomograms and photographs before and after treatment. Treatment performed included analgesic, anti-inflammatory drugs, intermaxillary fixation, physiotherapy and functional appliances (hybrids, Klammt, Bionator). Prevalence was 1,50% with falls from heights and traffic accidents the most common cause. Most prevalent fractures were 5 cases of unilateral fractures and 6 cases of bilateral fractures. Conservative treatment was successful in the majority of cases. For most cases satisfactory remodeling of the condyle was attained, with some morphologic variations; no ankylosis, facial asymmetry or functional anomalies were observed after treatment.

Key words: Fractures of the mandibular condyle; conservative treatment.


Reporte de caso

Tratamiento conservador de las fracturas del cóndilo mandibular en pacientes pediátricos: Serie de casos

Resumen

La fractura del cóndilo mandibular es una lesión traumática cuya prevalencia en niños es relativamente baja, lo cual puede deberse tanto a factores anatómicos como ambientales. Las consecuencias incluyen anquilosis de la articulación temporomandibular, asimetrías faciales y trastornos funcionales. El tratamiento conservador es el que cuenta con mayor aceptación, siendo el seguimiento cercano y a largo plazo fundamental. Esta investigación describe el seguimiento de 11 pacientes con antecedentes de fracturas condilares, que asistieron al servicio de Ortodoncia Interceptiva de la Facultad de Odontología de la UCV durante el periodo comprendido entre 2001-2014. Se evaluó la edad del paciente, causa de la fractura, el tipo de fractura, tratamiento recibido y tiempo de duración mediante radiografías panorámicas y tomografías antes y después del tratamiento conservador. Se evaluaron los cambios anatómicos ocurridos. Los tipos de tratamientos variaron desde uso de analgésicos, antiinflamatorios, fisioterapia (ejercicios de apertura y cierre mediante abrebocas y paletas de mordida), aparatos funcionales (Bionator, Klammt, híbridos), y fijación intermaxilar. La prevalencia de fracturas condilares fue de 1,50% siendo las causas más frecuentes caídas de altura y accidentes de tránsito. Las fracturas mas prevalentes fueron 5 casos de fracturas unilaterales y 6 casos de fracturas bilaterales. El tratamiento conservador resultó exitoso en la vasta mayoría de los casos. Como resultado terapéutico se observó remodelado del cóndilo, en ocasiones con leves variantes anatómicas, simetría facial en reposo y apertura. Ningún caso presentó anquilosis de la ATM.

Palabras clave: Fractura del cóndilo mandibular; tratamiento conservador.


Relato de caso

Tratamento conservador das fraturas de côndilo mandibular em crianças: Relatório de casos

Resumo

A fratura do côndilo mandibular é uma lesão traumática infrequente em crianças devido a fatores anatômicos e ambientais, além de causar anquilose da articulação temporomandibular, assimetrias faciais e transtornos funcionais. O tratamento conservador é o mais aceito e é fundamental o acompanhamento em curto e longo prazo. A seguinte pesquisa descreve o acompanhamento de 11 pacientes que apresentaram fraturas de côndilo préviamente e visitaram o consultório de Ortodontia Interceptativa da Faculdade de Ontologia da Universidade Central da Venezuela no período 2001-2014. Utilizaram-se radiografia panorâmicas e tomografias antes e depois o tratamento para avaliar a idade do paciente, tipo e causa da fratura, tratamento realizado e o tempo de duração do acompanhamento. Avaliaram-se as mudanças anatômicas acontecidas. Os tipos de tratamento incluíram analgésicos, anti-inflamatórios, bloqueio intermaxilar, fisioterapia e aparelhos funcionais (bionator, klammt, híbridos). A presença de fraturas de côndilo foi de 1,50% e as causas mais frequentes foram quedas e acidente de tráfego. As fraturas mais comuns foram 5 casos de fraturas unilaterais e 6 de fraturas bilaterais. O tratamento conservador foi sucesso na maior parte dos casos. Observou-se como resultado a remodelação do côndilo com variantes anatômicas menores nalgumas ocasiões. Não se observou nem anquilose nem assimetria facial ou funcional.

Palavras chave: Fratura de côndilo mandibular; Tratamento conservador


  1. Especialista en Odontología Infantil. Universidad Central de Venezuela.
  2. Especialista en Odontología Infantil, MSc en Odontología, Profesor Titular, Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Facultad de Odontología, UCV.
  3. Especialista en Odontología Infantil, Profesor Asistente, Coordinador del Programa de Especialización en Odontopediatría, UCV.
  4. Especialista en Odontología Infantil. Especialista en Ortodoncia, Profesor Titular, Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Facultad de Odontología, UCV.

Introduction

Mandibular condyle fractures are traumatic injuries that may produce discontinuity of neighboring structures, accompanied with alterations in normal mandibular excursions.1

Facial and oral traumas occur frequently throughout infancy, with prevalence range from 28% to 60%. Mandibular fractures are the most common facial fractures in children. Condylar fractures constitute 50% of all mandibular fractures in children. The condyle is the most fragile and vulnerable structure in the mandible.2-5

Although the mandibular condyle is well protected from direct trauma, it may suffer fractures from indirect trauma, secondary to trauma to the chin.6

Causes for condylar fractures vary between locations and societies. Amaratunga7 states that most common causes for children in Sri Lanka differ from eastern countries and include falls from heights and traffic accidents. In the U.S.A, U.K. and Eastern Europe the most common causes are traffic accidents. In the Nederland, where bicycles are used for transportation, cycling accidents are the main cause of condylar fractures. Dimitroulis8 suggests that etiology is age related and linked with most common activities performed by the patients.

Consequences of condylar fractures on craniofacial growth and development are particularly important. They may include TML ankylosis, facial asymmetry and functional disturbances. Prevention of these possible sequels may be attained by appropriate treatment, considering fracture type.14

Treatment options include: closed reduction (intermaxillary fixation), open reduction (surgical), and conservative treatment (physiotherapy or functional appliances). For pediatric patients, most common course of action is conservative treatment, with satisfactory long-term results.8-10,15

Treatment goals for condylar fractures in children include: reduction of fractured segments, pain control, restoration of dental occlusion, fixation, infection control, promotion of appropriate bone remodeling and growth, minimization of mandibular deviation, promotion of mandibular excursions, and avoidance of growth and TMJ disturbances.8-15

Authors such as Dimitroulis,8 Defabians,9 Peterson,10 Medina,14 Lobo,16 Noleto, 17 Choi,18 Girthofer19 vouch for conservative treatment and suggest that it results in proper mandibular function and mouth opening with reduction of facial asymmetry and mandibular deviation, condylar remodeling with few sequel.

Physiotherapy seeks to modify or reduce improper habits or function with negative impact on craniofacial growth and development. It aims to correct occlusal relation by performing open-close and lateral movements, and increase mouth opening by using bite blocks.20

Early functional appliance treatment for pediatric patients with condylar fractures stimulates proper growth of the soft tissues and condyles. This is an important aspect in the treatment of condylar fractures because early mobilization of the articulation and surrounding structures reduces mechanical restrictions caused by scar tissue formation and lack of movement, and improve bone remodeling.9

Conservative treatment reduces facial asymmetry, shortening of the mandibular ramus and ankylosis.11,21

The aim of this research is to evaluate a case series of pediatric patients treated at the Interceptive Orthodontics Clinic, Pediatric Dentistry Postgraduate Program, who presented with condylar fractures. Studied variables include demographic characteristics, condylar fracture classification, treatment performed, radiographic changes in condylar anatomy before and after treatment, and facial asymmetry before and after treatment.

Materials and Methods

This is a retrospective, longitudinal, documentary and comparative study, that analyzes previously recorded diagnostic records, clinical charts, photographs and radiographs from a series of cases.

Population was composed of all patients who attended the Interceptive Orthodontics Clinic of the Pediatric Dentistry Postgraduate Program from 2001 to 2014. Tha sample was selected including all patients with condylar fractures.

Inclusion criteria were: children with condylar fracture who were otherwise apparently healthy and has good quality radiographs in wich both condyles could be clearly observed. These radiographs were previously taken for diagnostic purposes and no radiographs were performed for this research.

Exclusion criteria: Children over 14 years of age, syndromes or systemic disease, incomplete diagnostic records, surgical treatment or growth pathologies.

Variables assessed included: condylar fracture (level: Condylar head or intracapsular; high, medium or low condylar neck, Subcondylar; Number of fractures: simple, multiple or comminute; Condylar head position in relation with the glenoid fossa: green stem, displaced, dislocated; and Special situations: open or closed), facial symmetry, opening deviation.

Treatment time and type were described, classified in: Surgical (including open reduction) or conservative (intermaxillary fixation, physiotherapy, functional appliances)

Condylar anatomical characteristics evaluated were: normal condylar anatomy, mild anatomic variation, loss of normal anatomy, TMJ ankylosis.

Treatment outcome was considered satisfactory if the patient and proper mandibular function, without ankylosis, appropriate mandibular excursions although some anatomical alteration could be observed. Not satisfactory outcome was considered if patient presented ankylosis, TMJ disorders or referred pain.

This study was performed using data registered in clinical charts, radiographs and photographs. Prevalence, distribution, consequences and treatment performed were registered. Data transcription and tabulation were performed using Microsoft® Office Excel 2010 © Microsoft Corporation, USA. Descriptive analysis performed includes frequency, charts and graphs, percentages and averages of obtained values.

The observers were previously trained for image observation and fracture diagnosis.

Demographic data was retrieved from the clinical charts. Each radiograph was observed using a netagoscope for fracture identification and classification, registering type of fracture and anatomical characteristics. Data registered included treatment performed, short and log term outcomes. Photographs were observed to determine facial symmetry.

This project did not receive funding and received Ethics Committee approval No 0450-2012. Authors declare no conflict of interest. Treatment performed for each patient was determined by individual needs, standard international guidelines, and known scientific evidence and not manipulated in any way for research purposes.

Results

The sample was selected by convenience following the established inclusion criteria. Total population was 867 cases treated at the Interceptive Orthodontics Clinic of the Pediatric Dentistry Postgraduate Program from 2001 to 2014. The sample was composed by 11 patients, 5 boys and 6 girls, for a prevalence of 1,50%. Average age for trauma occurrence was 6.85 years, with patients aged 1 to 14 year of age.

In compliance with exclusion criteria, 3 cases were excluded due to uncertain initial diagnosis. 3 patients reported previous condylar fractures at a very early age, but lacked initial radiographs to confirm diagnosis. Of these patients2 presented with TMJ ankylosis, 1 with severe facial asymmetry and has received initial surgical treatment.

Most common causes of condylar fractures were falls from hights (7 cases), traffic accidents (3 cases), fall from own feet (1 case).

Out of 11 patients, 6 had bicondylar fracture and 5 had unilateral fractures for a total of 17 fractured condyles.

Fracture characteristics evaluated included fracture level, number of fractures, condylar head position and special situations. 100% of cases were closed fractures. (Fig. 1)

Fig. 1 Condylar fracture level
Fig. 1 Condylar fracture level

Results for number of fractures were: 10 simple fractures, 5 multiple fractures, 2 cases with missing data.

Type of condylar fracture according to the relation of the condylar head position with the glenoid fossa were: 8 dislocated fractures, 4 displaced fractures, 3 non displaced fractures, 2 cases with incomplete records.

Anatomical characteristics of the mandibular condyle were analyzed observing panoramic radiographs. At initial evaluation 5 cases had normal anatomic condyle, 5 had mild anatomic variation, 7 presented with loss of normal anatomy and no case presented with ankylosis. (Fig. 2)

Fig. 2. Initial and final anatomical condition of the condyle, initial and final.
Fig. 2. Initial and final anatomical condition of the condyle, initial and final.

In the post treatment evaluation of condylar anatomy 7 cases had normal anatomic condyle, 3 had mild anatomic variation, 7 cases had abandoned follow-up. No case presented with ankylosis. (Fig. 5, 6, 7 y 8)

At time of starting treatment, 1 case presented with facial asymmetry (Fig. 3), 7 cases presented facial symmetry and 3 cases had incomplete data. At post treatment evaluation no case has facial asymmetry and 5 cases had incomplete data.

Fig. 3. Extraoral photographs showing initial facial asymmetry and mouth opening deviation. Evaluation performed 5 years after treatment evidence correct facial symmetry and mouth opening.
Fig. 3. Extraoral photographs showing initial facial asymmetry and mouth opening deviation. Evaluation performed 5 years after treatment evidence correct facial symmetry and mouth opening.

Deviation in mouth opening was analyzed as present or absent. For initial evaluation 2 cases had deviation, 4 had no deviation, 5 had incomplete data. At the latest evaluation, 5 cases had no deviation in mouth opening and 6 cases has incomplete data.

Average age for starting treatment was 7 years of age. Type of therapy varied fron physiotherapy, antibiotic therapy, analgesics, conservative therapy including bite blocks, functional orthopedics, and closed intermaxillary fixation.

Most cases used combination of therapies. Treatment time varied from 6 months to 2, 6 and 7 years follow-up in some cases. (Fig. 4)

Fig. 4. Functional appliances used for different treatments: Klammt activator, Bionator, hybrid Quirós-Crespo
Fig. 4. Functional appliances used for different treatments: Klammt activator, Bionator, hybrid Quirós-Crespo
Fig. 5. Case 1: initial panoramic radiograph shows right high condylar neck fracture. 2 year follow-up shows normal anatomy.
Fig. 5. Case 1: initial panoramic radiograph shows right high condylar neck fracture. 2 year follow-up shows normal anatomy.
Fig. 6. Case 4: initial panoramic radiograph shows bilateral displaced high neck condylar fractures. At 9 month follow-up  mild anatomic variation is observed.
Fig. 6. Case 4: initial panoramic radiograph shows bilateral displaced high neck condylar fractures. At 9 month follow-up mild anatomic variation is observed.
Fig. 7. Case 8: initial panoramic radiograph shows high displaced condylar neck fracture. 2 year follow-up shows normal anatomy.
Fig. 7. Case 8: initial panoramic radiograph shows high displaced condylar neck fracture. 2 year follow-up shows normal anatomy.
Fig. 8.Case 9: initial panoramic radiograph shows left high displaced condylar neck fracture. Sis year follow-up shows anatomic alterations.
Fig. 8.Case 9: initial panoramic radiograph shows left high displaced condylar neck fracture. Sis year follow-up shows anatomic alterations.

Discussion

The mandibular condyle is the most fragile stricture of the facial skeleton and most frequently suffers consequences when there is trauma to the facial region producing condylar fractures.2-5 From all fractures of the facial structures that occur in children, the mandibular condyle is most affected due to the skeletal configuration of the face and that it is a less compact bone with high proportion of medullar bone surrounded by a thin cortical layer.16,22

Mandibular condyle fractures constitute 25% to 35% of all facial skeleton fractures.2

In this case series study prevalence was 1.50%. This is a rather low prevalence and may be due to the nature of the Interceptive Orthodontics Clinic. It is a referral clinic and not set in an hospital facility or emergency service.

References state that causes of condylar fractures in children depend on age, most frequent activities engaged, socioeconomic status, demographic conditions, and cultural and environmental factors. Main causes are falls, bicycle and traffic accidents.6-8,12,14,16

Child abuse must also be considered as a possible cause when diagnosing condylar fractures.23

For this case series, the most common cause was fall from heights (64%) for children under the age of 12, in accordance with previous studies. Most patients fell from unprotected heights in their homes, where no security railing is installed in stairways or flights and safety conditions are deplorable.

Literature reports that prevalence for condylar fractures is higher in males and increases with age.6-9,12,15,20 In this case series prevalence was higher for females.

Pediatric dentists, as part of the multidisciplinary team, relay on a series of clinical and radiographic records that allow proper diagnosis for condylar fractures. One of the most common clinical signs is laceration or bruising of the chin.8,10,32

Regarding fracture classification, many systems have been proposed involving condylar anatomy, localization of the fracture, relation to teeth and exposure.10,28,30

Several studies sustain that most condylar fractures in young patients are intracapsular and high condylar head, and least common fractures are subcondylar or low condylar head. Unilateral fractures are three times more common than bilateral fractures.3,7,10,15,28,32

In this case series, 6 children had bilateral fractures, differing from literature reports, and most common localization was high condylar head (76%), similar to previous studies.

Dislocation from the glenoid fossa occurs in 39% of all condylar fractures in children, requiring extensive bone remodeling to achieve normal anatomic relation.6 Overall, these types of fractures usually present incomplete remodeling, abnormal neck and articular morphology. Mandibular asymmetry and log term squeals are frequent consequences of these types of fractures.6

In this case series, displaced fractures were observed for 50% of the fractures. Despite the fact that initial condylar anatomy was severely altered or presented with loss of normal anatomy these patients did not present with facial asymmetry, contrary to cases reported by Thorén.6

Main goals for condylar fracture treatment in children include: fracture segment reduction, restoration of dental occlusion, fixation, infection control, promotion of proper condylar remodeling and growth, avoidance of mandibular deviation, pain control, achievement of normal mandibular movements, avoidance of TMJ growth problems or dysfunction.8-15

Conservative treatment is mostly recommended for condylar fractures in children. Clinical experience has demonstrated good results in most cases. Treatment course includes: physiotherapy (mouth opening-close movements), bite blocks or piled wooden tounge depressors to increase mouth opening and functional appliances to maintain the mandible in proper position, stimulating proper function and guiding growth. Treatment may depend on patients age, damage to the condyle and time elapsed since the fracture and treatment commencement. (Table 1) 6-7,9,11,14-19,22,38-44

Table 1. Literature review summary
Table 1. Literature review summary

Intermaxillary fixation (IMF) is the normal restoration of the occlusion by means of immobilizing the mandible with intemaxillary elastics or wire ligatures. If necessary, it may be followed with physiotherapy or the use of functional appliances. 11,18,21,30 In tis case series, only 1 patient was treated with IMF, followed by physiotherapy and functional appliances with good outcome. 7 cases used bite blocks made out of piled wooden tongue depressors, with good results in accordance with other studies.6,8-10,36

The choice of which functional appliance to use depends mainly on fracture type and severity, patients dental and cephalometric diagnosis.14 This case series is in accordance with other reports in which children were treated with this type of appliances with favorable outcome. Patients did not present with facial asymmetry, ankylosis, deviation in mouth opening, TMJ problems; although some anatomical variations were observed. 3,6-10,14,16,17,19,40-42

In children under the age of 12, conservative treatment is feasible due to the condyles high morphological and functional regenerative capacity in growing patients.6-8

Despite the literature reports stating that in children over 12-14 years of age treatment must be surgical as in adults (on behalf of expected poor condylar remodeling), in this case report one 12 year old boy with displaced and dislocated condylar fracture was successfully treated using physiotherapy and functional appliances, obtaining good condylar remodeling.

2 patients with high condylar neck fractures, aged 1 to 3 years, with facial asymmetry, were treated with functional appliances (Quirós-Crespo y Klammt). Treatment started 2 to 8 months after sustaining the fracture. In both cases outcome was good for a 7 year follow-up.

Diagnosis of condylar fractures is most commonly performed using panoramic radiographs. Peterson 10 y Dimitroulis 8 state that these radiographs are easily accessible to dentists. Ellis (2000) sustains that this technique gives information regarding localization and existence or not of condylar displacement, but does not have proper resolution. This is why it has been almost completely replaces by computed tomography (CAT scan).45

In the cases here reported diagnosis was performed with panoramic radiographs. Only one case had computed tomography performed at the initial diagnosis. In some developing countries, public hospitals do not perform routine CAT scans and dentists do not prescribe them due to high costs. Nevertheless, it should be the routine diagnostic tool for condylar fractures.

TMJ ankylosis is a frequent complication of bilateral condylar fractures. Spontaneous consolidation of a condylar fracture may produce functional ankylosis, resulting in mandibular and related structure deformity. It is possible for ankylosis to affect normal growth. The mandible may be able to achieve some restricted movements, but the condylar head has limited displacement from the glenoid fossa.15,17

In this study, none of the cases reported presented ankylosis disregarding patients age, type of fracture or treatment received. This is of great importance because ankylosis is the most severe possible complication of condylar fractures.

Patient follow-up is of upmost importance. Periodical clinical and radiographic examination must be performed throughout growth until permanent occlusion is stable, so any complication may be promptly diagnosed and treated.

A limitation of this study is that several cases here reported had missing or incomplete initial and final records, thus making it impossible to campare outcomes. (Table 2) Standardization of data registry and follow-up is advised for future studies.

Table 2. Diagnosis, treatment, follow-up of studied cases.
Table 2. Diagnosis, treatment, follow-up of studied cases.

Interdisciplinary management for patients with condylar fractures is key for proper outcome. Oral and maxillofacial surgeons, pediatric dentists and orthodontists must be evolved to ensure best and most efficient treatment plan throughout growth and development of the facial skeleton.

Conclusions

Fractures of the mandibular condyle are infrequent in the studied population, representing 1.50% of cases. Average age for accordance of the fracture was 6 years old. Girls were most frequently affected.

Most frequent causes for condylar fracture in this sample wer fall from heights (64%) and traffic accidents (27%).

The most frequent type of fracture was unilateral, simple, and dislocated.

Conservative treatment, including physiotherapy and functional appliances, was successful for most cases. As a result, proper condylar remodeling, with occasional anatomic variants, appropriate facial symmetry and mandibular excursions. No case presented TMJ ankylosis.

References

  1. Throckmorton G, Talwar R, Ellis E. Changes in masticatory patterns after bilateral fracture of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg. 1999 May; 57(5): 500-8.
  2. Valiati R, Ibrahim D, Abreu ME, Heitz C, Oliveira RB, Pagnoncelli RM, et al. The treatment of condy lar fractures: to open or not to open? A critical review of this controversy. Int. J. Med. Sci. 2008; 6: 313-318.
  3. Marker P, Nielsen A, Bastian HL. Fracture of mandibular condy le. Part 1: Patterns of distribution of types and causes of fractures in 348 patients. Br J Oral Maxilofac Surg. 2000; 38: 417-21.
  4. Fasola AO, Obiechina AE, Arotiba JT. Incidence and pattern of maxillofacial fractures in the el derly. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;(32): 206-11.
  5. Ellis E, Moos KF. Ten years of mandibular fractures: An analysis of 2,137 cases. Oral Surg Oral Med Oral P athol. 1985; 59: 120-29.
  6. Thoren H, Lizuka T, Hallikainen D, Nurminen M, Lindqvist C. An epidemiological study of patterns of condy lar fractures in children. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997; 35(5): 306-11.
  7. Amaratunga NA. Mandibular fractures in Sri Lankan children: a s tudy of clinical aspects, treatment needs and complications. J Dent Children. 1992; 59(21): 111- 4.
  8. Dimitroulis G. Condylar injuries in growing patients. Aust. Dent. J. 1997; 42(6): 367-71.
  9. Defabians P. TMJ fractures in children and adolescents: trea tment guidelines. J Clin Pediatr Dent. 2003; 23(3): 191-9.
  10. LJ P. Principles of oral and maxillofacial surgery: Editori al Lippincott Willians and Wilkins; 1992.
  11. Guven O, Keiskin A. Remodeling following condy lar fractures in children. J. Maxillofac. Surg. 2001; 29: 232-7.
  12. Atilgan S, Erol B, Yaman F, Yilmaz N, Ucan MC. Mandibular fractures: a comparativ e analysis between young and adult patients in the southeast region of T urkey. J. Appl. Oral Sci. 2009; 18(1): 17-22.
  13. Alcala-Galiano A, Arribas-Garcia I, Martin-Perez MA, Romance A, Montalvo-Moreno JJ, Millan JM. Pediatric facial fractures: children are not just small adults. Radiograp. 2008; 28: 441-61.
  14. Medina AC. Functional Appliance Treatment for Bilateral Condylar Fracture in a P ediatric Patient. Pediatr Dent. 2009 Sep; 31(5): 432-7.
  15. DeFabianis P. TMJ fractures in children: clinical mana gement and folow up. J Clin P ediatr Dent. 2001; 25(3): 203-8.
  16. Lobo C, Medina AC, Crespo O. Tratamiento funcional conserv ador en las fracturas condilares en niños. Reporte de tres casos. MedULA. 2011; 20(1): 76- 86.
  17. Noleto JW, Leao EI, Braga CL, Yang S, Sardow A. Conservative approach of condylar fracture in a child by the use of rubber elastics: 7 y ear follow up. J. Dent. Child. 2011; 78(3): 148-53.
  18. Choi J, Oh N, Kim IK. A follow-up study of condyle fracture in children. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 3 4: 851-8.
  19. Girthofer K, Goz G. TMJ remodeling after condy lar fracture and functional jaw orthopedics a case report. J. Orofac Orthop. 2002; 63(5): 429-34.
  20. Crean ST, Sivarajasingam V, Fardy MJ. Conservative approach in the management of mandibular fractures in the early dentition phase. A case report and review of the literature. Int J P aediatr Dent. 2000; 10: 291–6.
  21. Zimmermann CE, Troulis MJ, Kaban LB. P ediatric facial fractures: recent advances in prevention, diagnosis and management. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35 (1): 2-13.
  22. Leuin SC, Frydenball E, Gao D, Chan KH. T emporomandibular Joint Dysfunction After Mandibular Fracture in Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 137(1): 10-4.
  23. Galiano AA, García IA, Pérez MM, Romance A, Moreno JM, Millán Funcos JM. Pediatric Facial Fractures: Children Are Not Just Small Adults. RadioGraph. 2008; 28 (2): 441-461.
  24. Zix JA, Schaller B, Lieger O, Saulacic N, Thorén H, Lizuka T. Incidence, aetiology and pattern of mandibular fractures in central Switzerland. Euro. J. Med. Scien. 2011; 141 : p. w13207.
  25. Lindahl L, Hollender L. Condylar fractures of the mandible II. A radiographic study of remodeling processes in the temporomandibular joint. Int Oral Surg. 1977; 6(3) : 153-65.
  26. Defabianis P. The importance of Early Recognition of Condylar Fractures in Children: A Study of 2 Cases. J. Orofac. Pain. 2004; 18(3).
  27. Putz R, Pabst R. Atlas de anatomia humana de sobott a. 21st ed.: Medica P anamericana; 2001.
  28. Lindahl L. Condylar fractures of the mandible. I. Classification and relation to age, occlusion, and concomitant injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fracture s of the mandibular body. Int J Oral Surg. 1977; 6(1): 12-21.
  29. Sanders B. Cirugia bucal y maxilofacial pediatrica Buenos Aires: Mundi; 1984.
  30. Garcia D, Masia A, Pons G. Sociedad Española de Cirugía P lástica, Reparadora y Estética. [Online].; 2000-2001 [citado 2005 Junio 8. Disponible en: http://www.secpre.org/docum entos manual 40b.html.
  31. Cho BH. Diagnostic performance of dental students in identi fyng mandibular condyle fractures by panoramic radiography and the usefulness of reference images. Korean Acad. O. Maxillofac. Radio. 2011; 41: 53-7.
  32. Santler G, Karcher H, Ruda C, Kole E. Fractures of the cond ylar process: surgical versus nonsurgical treatment. J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57(4): 392-7.
  33. Haug RH, Foss J. Maxillofacial injuries in the pediatric pa tient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2000; 90(2): 126-34.
  34. Defabians P. Treatment of condylar fractures in children and youths: the clinical v alue of the occlusal plane orientation and correlation with facial development (case report). J. Clin. Pediat. Dent. 2002; 26(3): 243-50.
  35. Sandner O. Tratado de cirugía oral y maxilofacial Caracas: Amolca; 2007.
  36. Morgan DH, House LR, Hall WH, Vamvas SJ. Diseases of the Temporomandibular Apparatus: A Multidisciplinary Approach. Morby Publishers. 1982 May; 8(23): 156-7.
  37. Norholt SE, Krishnan V , Sindet-Pedersen S, Jensen I. P ediatric condylar fractures: a long-term follow-up study of 55 patients. J. O. Maxillofac. Surg. 1993; 51(12): 130 2-10.
  38. Schoen R, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Minimally inv asive open reduction of a displaced condy lar fracture in a child. Brit J O. Maxillofac. Surg. 2005; 43: 258- 60.
  39. Deleyiannis FW, Vecchione L, Martin B, Jiang S, Sotereanos G. Open reduction and internal fixation of dislocated condylar fractures in children: long-term clinical and radiologic ou tcomes. Ann Plast Surg. 2006; 57(5): 495-501.
  40. Tuna EB, Dundar A, Cankaya AB, Gencay K. Conservative Approach to Unilateral Condylar Fracture in a Gorwing Patient: 2.5 Year Follow Up. Open Dent. J. 2012; 6: 1-4.
  41. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint morphology in children after treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up st udy using spiral computed tomography. Dentomaxillofac. Radiol. 1995; 24: 37- 45.
  42. Hotz RP. Functional jaw orthopedics in the treatment of cond ylar fractures. Amer. J. Orthodont. 1978 Abril; 73(4): 365-77.
  43. Ramirez-Yañez GO, Young WG. Condylar Fracture: Nontreatment Case Followed Over 23 Years. W. J. Orthodont. 2002; 3(4): 349-52.
  44. Landes CA, Lipphardt R. Prospective evaluation of a pragmatic treatment rationale: open reduction and internal fixation of displaced and dislocated condyle and condylar head fractures and closed reduction of nondisplaced, non-dislocated fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: 115-26.

Received: 20/11/2016
Accepted: 12 /01/2017
Correspondence: Ana Verónica D'Andrea anavero64@hotmail.com

Relato de caso

Tratamento conservador das fraturas de côndilo mandibular em crianças: Relatório de casos

Resumo

A fratura do côndilo mandibular é uma lesão traumática infrequente em crianças devido a fatores anatômicos e ambientais, além de causar anquilose da articulação temporomandibular, assimetrias faciais e transtornos funcionais. O tratamento conservador é o mais aceito e é fundamental o acompanhamento em curto e longo prazo. A seguinte pesquisa descreve o acompanhamento de 11 pacientes que apresentaram fraturas de côndilo préviamente e visitaram o consultório de Ortodontia Interceptativa da Faculdade de Ontologia da Universidade Central da Venezuela no período 2001-2014. Utilizaram-se radiografia panorâmicas e tomografias antes e depois o tratamento para avaliar a idade do paciente, tipo e causa da fratura, tratamento realizado e o tempo de duração do acompanhamento. Avaliaram-se as mudanças anatômicas acontecidas. Os tipos de tratamento incluíram analgésicos, anti-inflamatórios, bloqueio intermaxilar, fisioterapia e aparelhos funcionais (bionator, klammt, híbridos). A presença de fraturas de côndilo foi de 1,50% e as causas mais frequentes foram quedas e acidente de tráfego. As fraturas mais comuns foram 5 casos de fraturas unilaterais e 6 de fraturas bilaterais. O tratamento conservador foi sucesso na maior parte dos casos. Observou-se como resultado a remodelação do côndilo com variantes anatômicas menores nalgumas ocasiões. Não se observou nem anquilose nem assimetria facial ou funcional.

Palavras chave: Fratura de côndilo mandibular; Tratamento conservador


Reporte de caso

Tratamiento conservador de las fracturas del cóndilo mandibular en pacientes pediátricos: Serie de casos

Resumen

La fractura del cóndilo mandibular es una lesión traumática cuya prevalencia en niños es relativamente baja, lo cual puede deberse tanto a factores anatómicos como ambientales. Las consecuencias incluyen anquilosis de la articulación temporomandibular, asimetrías faciales y trastornos funcionales. El tratamiento conservador es el que cuenta con mayor aceptación, siendo el seguimiento cercano y a largo plazo fundamental. Esta investigación describe el seguimiento de 11 pacientes con antecedentes de fracturas condilares, que asistieron al servicio de Ortodoncia Interceptiva de la Facultad de Odontología de la UCV durante el periodo comprendido entre 2001-2014. Se evaluó la edad del paciente, causa de la fractura, el tipo de fractura, tratamiento recibido y tiempo de duración mediante radiografías panorámicas y tomografías antes y después del tratamiento conservador. Se evaluaron los cambios anatómicos ocurridos. Los tipos de tratamientos variaron desde uso de analgésicos, antiinflamatorios, fisioterapia (ejercicios de apertura y cierre mediante abrebocas y paletas de mordida), aparatos funcionales (Bionator, Klammt, híbridos), y fijación intermaxilar. La prevalencia de fracturas condilares fue de 1,50% siendo las causas más frecuentes caídas de altura y accidentes de tránsito. Las fracturas mas prevalentes fueron 5 casos de fracturas unilaterales y 6 casos de fracturas bilaterales. El tratamiento conservador resultó exitoso en la vasta mayoría de los casos. Como resultado terapéutico se observó remodelado del cóndilo, en ocasiones con leves variantes anatómicas, simetría facial en reposo y apertura. Ningún caso presentó anquilosis de la ATM.

Palabras clave: Fractura del cóndilo mandibular; tratamiento conservador.


Critical Review Article

Conservative treatment of mandibular condyle fractures in children: Case series

Ana Verónica D´Andrea 1; A Carolina Medina 2; María Gabriela Martínez 3; Luzia Da Silva 4;

Abstract

Fractures of the mandibular condyle are infrequent in children, due to morphologic and other factors. Consequences may include ankylosis of the temporomandibular joint, facial asymmetry and functional disturbances. Conservative treatment is widely accepted, being that close long-term follow-up is fundamental. This report includes 11 cases of children with condylar fractures who were treated at the Interceptive Orthodontics Clinic, Universidad Central de Venezuela Dental School, between 2001 and 2014. Evaluated factors include: age, cause and type of the fracture, treatment performed and follow-up period; which were studied using clinical records: panoramic radiographs, tomograms and photographs before and after treatment. Treatment performed included analgesic, anti-inflammatory drugs, intermaxillary fixation, physiotherapy and functional appliances (hybrids, Klammt, Bionator). Prevalence was 1,50% with falls from heights and traffic accidents the most common cause. Most prevalent fractures were 5 cases of unilateral fractures and 6 cases of bilateral fractures. Conservative treatment was successful in the majority of cases. For most cases satisfactory remodeling of the condyle was attained, with some morphologic variations; no ankylosis, facial asymmetry or functional anomalies were observed after treatment.

Key words: Fractures of the mandibular condyle; conservative treatment.


  1. Especialista en Odontología Infantil. Universidad Central de Venezuela.
  2. Especialista en Odontología Infantil, MSc en Odontología, Profesor Titular, Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Facultad de Odontología, UCV.
  3. Especialista en Odontología Infantil, Profesor Asistente, Coordinador del Programa de Especialización en Odontopediatría, UCV.
  4. Especialista en Odontología Infantil. Especialista en Ortodoncia, Profesor Titular, Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Facultad de Odontología, UCV.

Introdução

A fratura do côndilo mandibular é uma lesão traumática que pode produzir uma discontinuidade das estruturas adjacentes, acompanhada por alterações na amplitude das excursões normais da mandíbula1.

Os traumatismos faciais e bucais ocorrem com frequência na infância, com prevalênica enter 28% e 60%, sendo as fraturas mandibulares mais frequentes de ossos faciais em pacientes pediátricos. Dentro de fraturas da mandíbula, fraturas condilares representam mais de 50% em crianças, e o côndilo é o lugar mais frágil e vulnerável da mandíbula.2-5

Embora o côndilo mandibular é protegido de trauma direto, a fratura geralmente ocorre de forma indireta é secundária a golpes no mento6.

A principal causa das fraturas condilares varia significatuvamente de uma sociedade a outra. Amaratunga7 derteminou que as fraturas condilares em crianças no Sri Lanca eram diferentes em relação aos países ocidentais, encontrando que a causa mais frequênte era a queda de lugares altos, seguida por acidentes de trânsito. Sem embargo nos Estados Unidos, Reino Unido e Europa acidental a principal causa foram acidentes de trânsito. Em países baixos, nos quais montar de bicicleta é um meio de transporte comum, os acidentes de ciclismos são a principal causa de lesões condilares. Dimitroulis8 sugere que a etiologia está relacionada com a idade e atividade que mais desempenham os pacientes.

Sem embargo, as consequências sobre o crescimento e desenvolvimento crânio-facial que podem surgir dessas fraturas são de importância fundamental, podendo desencadear desde anquilose da articulação têmporo-mandibular, assimetrias faciais, até alterações funcionais. Essas consequências devem ser prevenidas através da implementação de terapia apropriada, de acordo com o tipo de fratura14.

As opções de tratamento que se podem empregar em fraturas do côndilo mandibular são: redução fechada (fixação intermaxilar), redução aberta (cirúrgico), tratamento conservador (fisioterapia e tratamento funcional com aparelhos ortopédicos), protocolo que é principalmente utilizado em pacientes pediátricos com resultados satisfatórios a longo prazo 8-10,15.

O objetivo principal do tratamento das fraturas condilares em crianças incluem: redução dos segmentos fraturados, restauração da colusão dentária, fixação, controle da infecção e promoção de remodelamento e crescimento apropriado, minimizar desvio da mandíbula, eliminação da dor, criar amplo espectro de movimentos mandibulares, assim como evitar distúrbios de crescimento e da ATM 8-15. Autores como Dimitroulis8, Defabians9, Peterson10, Medina14, Lobo16, Noleto17, Choi18, Girthofer19 apoiam o tratamento conservador, sugerindo que promovem resultados satisfatórios, boa função mandibular, redução de assimetrias e desvios mandibulares, abertura bucal apropriada, excursões mandibulares aceitáveis, remodelamento condilar e poucas sequelas.

A fisioterpia é uma conduta que visa modificar, aliviar ou diminuir habitos ou problemas que causam impacto negativo no desenvolvimento e crescimento normal do complaxo maxilo-facial, corrigindo relações oclusais mediante movimentos de abertura e fechamento, assim como de lateralidade, mediante a utilização de espatulas de madeira modelo abaixador de lingua sobrepostos ou colocando abrebocas fazendo pressão para aumentar abertura de boca de um modo progressivo 20.

O tratamento ortopédico precoce em pacientes com fraturas condilares estimula o crescimento dos tecidos moles e do côndilo. A estimulação precoce com o uso de aparelhos funcionais e controle da atividade muscular é um aspecto importante no tratamento das fraturas condilares. A movimentacao dos tecidos situados dentro e ao redor da articulação reduzem as concentrações de cargas das mesmas, otimizando o remodelamento do côndilo dentro da própria atividade do sistema mastigatório, prevenindo restrições mecânicas criadas por cicatrizes e perda de movimento9.

O tratamento conservador permite estimular o remodelamento do côndilo, reduzindo a possibilidade de assimetrias faciais, encurtamento vertical do ramo mandibular e anquilos11,21.

O objetivo desta investigação é avaliar uma série de casos de pacientes pediátricos que assistem ao serviço de Ortodontia Interceptativa da pós-graduação de Odontopediatria com antecedentes de fratura condilar e assim descrever suas características demográficas, classificar o tipo de fratura condilar, descrever o tratamento realizado, comparar a anatomia condilar observada radiograficamente antes e depois do tratamento e comparar as características de simetria facial antes e depois da implementação da terapia.

Materias e métodos

Esta investigação é do tipo documental, retrospectiva, longitudinal e comparativa (analisando registros de diagnóstico, histórias clínicas, fotografias e radiografias previamente compilados de uma série de casos).

A população do presente estudo foram pacientes que atenderam ao serviço de Ortodontia Interceptativa da pós-graduação de Odontopediatria durante o período de 2001-2014. A amostra foi selecionada a conveniência e foi constituída por pacientes com antecedentes de fraturas condilares que assistiram ao Serviço de Ortodontia Interceptativa da Pós-graduação de Odontologia Infantil durante o período compreendido entre 2001-2014.

Foram incluidos pacientes aparentemente saudáveis com antecedentes de fraturas condilares, com radiografias panorâmicas de boa qualidade, nas quais os côndilos de ambos os lados pudessem ser observados claramente. Essas radiografias havíam sido tomadas previamente como parte do diagnósticpo integral dos pacientes e não foram realizadas radiografias específicas para essa investigação.

Foram excluídos maiores de 14 anos, crianças com doenças sistêmicas ou síndromes, registros diagnósticos incompletos que impedem o doagnóstico de fratura condilar, crianças com tratamento cirúrgico prévio ou com outras patologias de crescimento mandibular que produzissem assimetrias faciais severas.

Foram avaliadas as seguintes variáveis: fratura condilar (Nível: ramo mandibular alta, média ou baixa, subcondilar; Número de fraturas: simples, múltiplas, cominutiva; Posicionamento da cabeça do côndilo em relação a fosa glenoide: fratura de caule verde, sem deslocamento, com deslocamento, dislocada e situações especiais aberta ou fechada), simetria facial, desvio durante abertura.

Foi descrita o tempo de acompanhamento e o tipo de tratamento realizado, classificando-o como: Cirúrgico (inclui a redução aberta), Conservador (Fixação intermaxilar, fisioterapia, ortopedia funcional dos maxilares).

Foram avaliadas as características anatômicas do côndilo considerando: anatomia normal do côndilo, leve alteração anatômica, perda da anatomia normal, anquilose da ATM.

O resultado terapêutico foi considerado satisfatório quando o paciente apresentasse leve alteração da anatomia condilar, continua funcional, ausência de anquilose e movimentos excursivos regulares, ou, não satisfatório, quando apresentasse anquilose, alterações da ATM, dor.

Nesse estudo se realizou observação e registro dos dados das histórias clínicas, radiografias e fotografias, a fim de determinar a prevalência, distribuição, consequências e tratamento em cada um dos pacientes com fratura condilar tratados em esse serviço.

A transcrição e tabulação dos dados foi realizada no programa Microsoft® Office Excel 2010© Microsoft Corporeation, Estados Unidos.

Foram realizadas análises descritivas: frequências, tabelas, gráficos, porcentagens, e quantitativos: média dos valores obtidos.

Se realizou acessoria e treinamento do investigador para o doagnóstico das fraturas condilares e observação de imagens.

De cada história clínica do Serviço de Ortodontia Interceptativa da pós-graduação de Odontologia Pediátrica foi realizado o registro de dados demográficos, idade e gênero, os quais foram inseridos na folha de recoleta dos dados.

Posteriormente, avaliou-se cada radiografia panorâmica que estava na história clínica, utilizando negastocópio, fotografias clínicas, identificaram-se as fraturas condilares e foram registradas características tais como tipo de fratura, tratamento instiuído, tempo de tratamento, frequência de consultas e características radiográficas da fratura.

Para este projeto não se recebeu financiamento institucional, sendo completamente auto-financiado. Os participantes não recebram remuneração. Não houveram conflitos de interesse.

Este projeto foi avaliado pelo comitê de Bioética da Faculdade de Odontologia No 0450-2012. O tratamento recebido pelos pacientes não foi manipilado de forma experimental como objeto da presente investigação. Se realiza o segmento e descrição dos tratamentos previamente realizados, baseados em padrões internacionais de evidência científica, indicados por um grupo de avaliadores de forma individual ajustada aos requerimentos de cada caso.

Resultados

A amostra foi selecionada a conveniência seguindo os critérios de inclusão no período de 2001-2014. A população total foi de 87 casos tratados no serviço de Odontologia Interceptativa de 2001 a 2014. Dos quais a amostra consistiu em 11 pacientes, 5 meninos e 6 meninas, representando uma prevalência de 1,50%. A idade média que ocorreu o trauma foi de 6,85 anos, tendo recebido pacientes de 1 a 14 anos de idade.

Do total de esta população foram excluídos 3 casos por diagnóstico inicial duvidoso. Ao revisar os registros dos pacientes, houveram 3 casos com registro de fratular condilar prévia em idade precoce, contudo sem registro inicial que pudesse corroborar a fratura. Desses casos, 2 apresentaram anquilose e 1 assiemtria facial severa; passando por tratamento cirúrgico foram excluídos por não possuir registros que permitissem corroborar o diagnóstico de fratura condilar.

As causas mais freuquentes de fratura condilar incluíram: 7 casos por queda de altura, 3 casos por acidentes de trânsito e 1 caso caído por seus próprios pés, Foram um total de 11 pacientes, dos quais 6 apresentaram fratura bicondilar e 5 fratura unitateral, sendo um total de 17 côndilos avaliados com fratura.

Avaliou-se as características da fratura condilar, segundo sua localização, quantidade de fraturas, posição da cabeça do côndilo e situações especiais. Em 100% dos casos foram fraturas restritas ao côndilo. (Figura 1)

Fig 1. Altura da fratura do côndilo mandibular
Fig 1. Altura da fratura do côndilo mandibular

Em relação à quantidade de fraturas foram incuídos: 10 casos de fraturas simples, 5 casos de fraturas múltiplas, 2 casos que exibiam dados insuficientes e não se registrou nenhum caso de fratura contígua. O tipo de fratura condilar, de acordo com a posição da cabeça do côndilo em relação à cavidade glenóide incluíram 8 casos de fraturas com deslocamento, 4 casos de fraturas desplazadas, 3 casos de fraturas sem deslocamento, nenhum caso de fratura fratura em caule verde e 2 casos sem registros.

As características anatômicas do côndilo mandibular foram avaliadas através de radiografias panorâmicas, no início do tratamento foram encontradas 5 casos com anatomia normal do côndilo, 5 casos com leve alteração da anatomia normal do côndilo, 7 casos com perda da anatomia normal e não se apresentou nenhum caso com anquilose da ATM na avaliação inicial. (Figura 2)

Fig 2. Condição anatômica do côndilo mandibular, inicial e final
Fig 2. Condição anatômica do côndilo mandibular, inicial e final

Para a última avaliação das caracteristicas finais do côndilo se utilizaram as mesmas variáveis empregadas no início do tratamento, os resultados foram: 7 casos com anatomia normal, 7 casos apresentaram leve alteração da anatomia normal e houveram 7 casos nos quais os pacientes abandonaram o tratamento e não foi posssível atualizar a informação. Não foi registrado nenhum caso de anquilose da ATM. (Figuras 5, 6, 7 e 8).

No momento do início do tratamento, 1 caso apresento assimetria facial, (figura 3) 7 casos apresentaram simetria facial e em 3 casos não foram registrados esses dados. Na última avaliação, não foi reportada assimetria facial em nenhum dos casos, sendo que em 5 casos não foi possivel acessar essa informação. A presença de desvio em abertura no início do tratamento foi outra variável a ser avaliada em esses casos. Avaliou-se se o mesmo estava presente ou ausente. 2 Casos apresentaram desvio durante a abertura, 4 casos não apresentaram desvios y houveram 5 casos nos quais a informação não estava registrada. Na última avaliação foram encontrados 5 casos sem desvio em abertura e 6 casos que não foi possivel acessar a informação.

Fig 3. Caso 3: Fotografias extraorais evidenciando assimetria facial e desvio na abertura inicial. Na avaliação aos 5 anos se observou correção na simetria e na abertura.
Fig 3. Caso 3: Fotografias extraorais evidenciando assimetria facial e desvio na abertura inicial. Na avaliação aos 5 anos se observou correção na simetria e na abertura.

A idade média no início do tratamento foi de 7 anos. O tipo de terapia implementada variou desde fisioterapia, tratamento com antibioticoterapia e analgesia, terapia conservadora com paletas de mordida e ortopedia funcional e fixação intermaxilar fechada. Na grande maioria dos casos foi utilizada a combinação de terapias. A média do tempo de tratamento foi de 6 meses, com até 2, 6 e 7 anos de acompanhamento em certos casos. (Figura 4)

Fig 4. Aparelhos de ortopedia funcional utilizados para os diferentes casos, incluindo Ativador de Klammt, Bionator, híbrido Quirós Crespo.
Fig 4. Aparelhos de ortopedia funcional utilizados para os diferentes casos, incluindo Ativador de Klammt, Bionator, híbrido Quirós Crespo."
Fig 5. Caso 1: Radiografia panorâmica inicial em que se observa fratura alta do pescoço direito do côndilo. Radiografia aos dois anos de acompanhamento com anatomia.
Fig 5. Caso 1: Radiografia panorâmica inicial em que se observa fratura alta do pescoço direito do côndilo. Radiografia aos dois anos de acompanhamento com anatomia.
Fig 6. Caso 4: Radiografia panorâmica inicial em que se observa fratura bilateral dos cóndilos na altura do pescoço, alta desplazada. Radiografia aos 9 meses de acompanhamento com leve alteração da anatomia.
Fig 6. Caso 4: Radiografia panorâmica inicial em que se observa fratura bilateral dos cóndilos na altura do pescoço, alta desplazada. Radiografia aos 9 meses de acompanhamento com leve alteração da anatomia.
Fig 7. Caso 8: Radiografia panorâmica inicial em que se observa fratura do pescoço do côndilo direito alta desplazada. Radiografia aos dois anos de acompanhamento com anatomia normal.
Fig 7. Caso 8: Radiografia panorâmica inicial em que se observa fratura do pescoço do côndilo direito alta desplazada. Radiografia aos dois anos de acompanhamento com anatomia normal.
Fig 8. Caso 9: Radiografia panorâmica inicial em que se observa fratura do pescoço do côndilo esquerdo alta deslocada. Radiofrafia aos seis anos de acompanhamento com alteração anatômica.
Fig 8. Caso 9: Radiografia panorâmica inicial em que se observa fratura do pescoço do côndilo esquerdo alta deslocada. Radiofrafia aos seis anos de acompanhamento com alteração anatômica.

Discussão

O condilo mandibular é a estrutura mais frágil do esqueleto facial e portanto mais susceptível a sofrer consequências quando acontecem traumas na região facial, produzindo fraturas do côndilo mandibular. 2-5 Das fraturas da região facial que ocorrem em crianças, o côndilo mandibular é a estrutura mais afetada devido a sua estrutura óssea facial, osso menos compacto, uma grande proporção de de osso medular rodeado por uma lâmina cortical delgada.16,22

A prevalênica das fraturas do côndilo mandibular está entre 25% e 35% do total das fraturas ósseas que acometem a face. 2 Neste estudo foram de 1,50%, sendo muito baixa e isso pode ter se dado por se tratar de um serviço de referência para pacientes que solicitam tratamento a médio e longo prazo, e não um hospital aonde assistem todos os pacientes imediatamente depois de um traumatismo para receber um tratamento de urgência.

Os estudos indicam que os fatores etiológicos das fraturas condilares em crianças, irão depender da idade, da atividade que desempenham com mais frequência, dasituação sócio-econômica, da localização geográfica, de fatores culturais e ambientais do paciente. A causa principal dessas fraturas são as quedas, seguidas por acidentes com bicicletas e de trânsito. 6-8,12,14,16 O maltrato infantil deve ser considerado como etiologia das fraturas condilares visto que se tem verificado sua importância como causa de lesões do côndilo nos últimos anos.23

Nos casos aqui reportados foi encontrado que o fator etiológico predominante com 64% foram as quedas de altura em crianças menores de 12 anos, corroborando com a literatura. A maioria dos pacientes apresento quedas de altura, sendo estas em suas moradias, da estrutura “platabanda”. Esse termo se refere a que as condições sócio-econômicas levam a estruturas de moradias com condições de segurança precárias,nas quais se econtram pisos e escadas sem varandas nem elementos de resguardo que brindem proteção de acidentes, como quedas.

A literatura reporta que a distrivuição por sexo mostra uma prevalência maior em meninos em todos os grupos etários, aumemtando a mesma com a idade.6-9,12,15,20 Em esta série de casos, a prevalência foi maior em meninas.

O Odontopediatria aliado a uma equipe multidisciplinar, conta com uma série de exames para estabelecer o doagnóstico de fratura condilar, avaliando os sinais e sintomas desses pacientes. Um dos sinais característicos que é motivo de suspeita de antecedente de fraturas do côndilo mandibular é a laceração ou contusão do mento.8,10,32

Com respeito ai tipo de fratura, muitos sistemas de classificação têm sido propostos para fraturas envolvendo o côndilo mandibular, nos quais são incuídos: a anatomia, a localização, a linha de fratura, a presença ou ausência de dentes na referida fratura e a exposição da fratura ao meio ambiente.10,28,30 Se tem afirmado que em fraturas que acometem o côndilo de jovens predominam as fraturas intracapsulares e altas do pescoço do côndilo, porém as fraturas subcondilares ou baixas ocorrem em menor proporção. Essas fraturas podem ocorrer bilateralmente ou unilateralmente, sendo que as fraturas unilaterais são três vezes mais frequêntes que as bilaterais.3,7,10,15,28,32

No presente estudo, a maioria dos casos, 6 foram bilaterais, o que difere do que têm sido reportado na literatura. A localização mais frequênte foi fratura do pescoço do côndilo alta (76%), similar ao reportado por outros autores.

O deslocamento do côndilo da cavidade glenóide ocorre em 39% de todas as fraturas condilares pediátricas, o referido deslocamento requer uma extensa remodelação para atingir uma relação anatômica normal. 8 Particularmente esse tipo de fratura apresenta características de remodelação incompletas, formação morfológica anormal no pescoço e na superfície da articulação, sendo a assimetria mandibular uma consequencia comum quando acontece o deslocamento do côndilo. Portanto, supõe-se que fraturas associadas com deslocamento condilar são propensas a produzir complicações clínicas a longo prazo.6

Em relação ao deslocamento, foi observado com maior frequência fraturas do pescoço do côndilo deslocadas, com 50% de prevalência, e apesar das características anatômicas do côndilo no início do tratamento exibiram leve alteração ou perda da anatomia normal, os pacientes com fraturas do côndilo deslocadas não apresentaram assimetria facial, o que difere do reportado na literatura por Thorén.6

O objetivo principal do tratamento das fraturas condilares em crianças inclue: redução dos segmentos fraturados, restauração da oclusão dentária, fixação, controle da infecção e promoção do remodelamento e crescimento apropriado, o desvio da mandíbula, eliminação da dor, criar uma ampla extensão de movimentos mandibulares, assim como evitar distúrbios no crescimento e problemas na ATM.8-15

O tratamento conservador é o mais recomendado para fraturas do côndilo mandibular em pacientes pediátricos. A experiência tem demonstrado bons resultados na maioria dos pacientes depois desse procedimento. Este inclue fisioterapia com exercícios de abertura e fechamento com paletas para abaixamento de língua juntas, para aumentar a abertura bucal e o uso de aparelhos funcionais que ajudem a manter a mandíbula em posição adequada, estimuando suas funções e guiando seu crescimento. O tratamento dependerá da idade, da extensão do dano e do momento de diagnóstico da fratura. (Tabela 1) 6-7,9,11,14-19,22,38-44

Tabela 1. Resumo da revisão de la literatura
Tabela 1. Resumo da revisão de la literatura

A fixação intermaxilar consiste na restauração da oclusão normal mediante a imobilização da mandíbula por meio da fixação intermaxilar com elásticos ou ligaduras metálicas. Quando necessário, é acompanhada por fisioterapia ou com o uso de aparelhos de ortopedia funcionais. 11,18,21,30 No presente estudo dos 11 casos apresentados, apenas um caso foi tratado com fixação intermaxilar seguida de fisioterapia e tratamento com aparelho funcional, com boa evolução do caso, coincidindo com o que está reportado na literatura.

No presente estudo 7 casos receberam tratamento conservador com palitos de mordida obtendo resultados funcionais satisfatórios, coincidindo com o que foi reportado. 6,8-10,36

A seleção do tipo de aparelho funcional irá depender principalmente do tipo de fratura que apresente o paciente, a gravidade da mesma, o diagnóstico dentário presente e a tendência ao crescimento estipulada pelo estudo cefalométrico realizadp pelo paciente. 14 Esta série de casos reportados coincide com os resultados reportados na literatura, nos quais seus casos foram tratados em sua maioria por aparelhos ortopédicos funcionais, cursando uma evolução favorável, e que logo após o fim do tratamento não apresentaram assimetrias, anquilose, desvios em abertura, problemas articulares, entre outros; porém se observou variações anatômicas na remodelação condilar. 3,6-10,14,16,17,40-42

Em crianças menores de 12 anos de idade, o tratamento conservador é possível devido a alta capacidade de regeneração morfológica e funcional que apresenta o côndilo. Investigações tem demonstradoa capacidade regeneradora do processo condilar especialmente em pacientes em crescimento, evidenciando o processo de cicatrização e remodelamento ósseo é maior em crianças que em adutos. 6-8

Apesar de que a literatura sustenta que crianças maiores entre 12-14 anos o tratamento deve ser cirúrgico, como em adultos, já que se espera um processo de remodelamento do côndilo deficiente, no presente estudo, um caso de um paciente do sexo masculino com 12 anos de idade, com fratura deslocada se observou um remodelamento condilar satisfatório. Ainda assim, se apresentaram dois casos de pacientes em crescimento com fratura condilar com deslocamento e desplazamento, que após receber tratamento com fisioterapia e aparelhos ortopédicos funcionais, Quirós-Crespo e Klammt respectivamente. Levando em consideração que que os mesmos iniciaram seus respectivos tratamentos 2 e 8 meses após a fratura, ainda assim a evolução dos casos foi muito favorável com uma proservação de 7 anos.

Em relação ao diagnóstico, se considera que os estudos radiográficos são uma ferramenta necessária para completar o exame clínico. Peterson 10 e Dimitroulis 8, estudram que a radiografia panorâmica é comumente o estudo mais acessível para os odontólogos e constitue uma excelente base para o diagnóstico de fraturas. Ellis em 2000 comenta que esta é uma técnica que aporta informação enquanto a localização e a existência ou não de desplazamento condilar, mas que não é suficientemente conclusiva. Por essa razão que a mesma tem sido substituída quase completamente pela tomografia computadorizada.45

Nos casos reportados a técnica radiográfica empregada para o diagnóstico de fraturas condilares foi a radiografia panorâmica, apenas um dos casos se apresentou ao serviço com tomografia computadorizada axial que já tinha sido indicada na emergência do hospital que o mesmo assistiu. Lamentavelmente, nos serviços de saúde pública, os médicos e odontológos que recebem esses pacientes não indicam uma tomografia computadorizada de rotina, devido ao seu alto custo, contudo deveria considerar-se dentro dos exames de rotina em pacientes com fraturas condilares, para um melhor diagnóstico tridimensional dessas afecções.

A anquilose da articulação têmpor-mandibular é uma complicação comum em fraturas condilares bilaterais. A consolidação espontânea de uma fratura condilar pode coincidir com uma anquilose funcional, dando lugar a uma deformidade mandibular e a alterações das estruturas relacionadas. É possível que a anquilose afete o crescimento, mesmo quando a mandíbula seja capaz de mover-se, está ira apresentar uma restrição para transladar para frente e para fora da cavidade glenóidea, apresentando assim, limitações funcionais durante o movimento. 15,17

No presente estudo nenhum dos casos reportados, independente da idade do paciente, do tipo de frartura e do tratamento recebido, apresentaram anquilose, o que é grande importância, visto que essa é uma das mais graves e mais importantes complicações observadas nesse tipo de trauma.

O acompanhamento desses pacientes é fundamental, devem ser controlados clínica e radiograficamente não somente durante o período de cicatrização, mas por um longo período até que o crescimento facial esteja concluído e a oclusão dentária permanente seja estável. Isso tem como objetivo tratar e canalizar alterações antes que se apresentam complicações, caso apareçam.

Muitos dos casos reportados nesse estudo apresentaram registros iniciais e finais incompletos, tornando impossível a comparação e proservação. As consultas foram registradas de forma pouco escrita. (Tabela 2) Se recomenda padronização no registro de dados e acompanhamento de casos futuros dos pacientes que atendam ao serviço com antecedentes de fratura do côndilo mandibular.

Tabela 2. Diagnóstico, tratamento e evolução dos casos estudados.
Tabela 2. Diagnóstico, tratamento e evolução dos casos estudados.

O atendimento multidisciplinar de pacientes com fratura do côndilo é fundamental, a equipe formada pelo cirurgião bucomaxilofacial e odontopediatra ira permitir que a avaliação do paciente pediátrico com fraturas do côndilo mandibular possa ser realizada de maneira mais eficaz e eficiente durante seu crescimento e desenvolvimento facial.

Conclusões

As fraturas do côndilo mandibular foram pouco frequêntes na população estudada, representando 1,50% dos casos. A idade média em que ocorreu o trauma foi aos 6 anos. Houve predileção pelo sexo feminino.

As causas mais frequêntes nessa amostra com fratura côndilar foram quedas de altura (64%) e acidentes de trânsito (27%).

O tipo de frautura que prevaleceu foi a fratura condilar unilateral em 6 casos. Segundo os números, a maioria das fraturas reportadas foram simples e com respeito a posição da cabeça do côndilo em relação a cavidade glenóide, as fraturas com deslocamento tiveram maior prevalência.

O tratamento conservador, incluindo a fisioterapia e ortopedia funcional dos maxilares, obetve resultados exitosos na maioria dos casos. Como resultado terapêutico se observou remodelamento do côndilo, com leves alterações anatômicas em alguns casos, simetria facial em repouso e abertura. Nenhum caso apresentou anquilose da ATM.

Referências

  1. Throckmorton G, Talwar R, Ellis E. Changes in masticatory patterns after bilateral fracture of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg. 1999 May; 57(5): 500-8.
  2. Valiati R, Ibrahim D, Abreu ME, Heitz C, Oliveira RB, Pagnoncelli RM, et al. The treatment of condy lar fractures: to open or not to open? A critical review of this controversy. Int. J. Med. Sci. 2008; 6: 313-318.
  3. Marker P, Nielsen A, Bastian HL. Fracture of mandibular condy le. Part 1: Patterns of distribution of types and causes of fractures in 348 patients. Br J Oral Maxilofac Surg. 2000; 38: 417-21.
  4. Fasola AO, Obiechina AE, Arotiba JT. Incidence and pattern of maxillofacial fractures in the el derly. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;(32): 206-11.
  5. Ellis E, Moos KF. Ten years of mandibular fractures: An analysis of 2,137 cases. Oral Surg Oral Med Oral P athol. 1985; 59: 120-29.
  6. Thoren H, Lizuka T, Hallikainen D, Nurminen M, Lindqvist C. An epidemiological study of patterns of condy lar fractures in children. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997; 35(5): 306-11.
  7. Amaratunga NA. Mandibular fractures in Sri Lankan children: a s tudy of clinical aspects, treatment needs and complications. J Dent Children. 1992; 59(21): 111- 4.
  8. Dimitroulis G. Condylar injuries in growing patients. Aust. Dent. J. 1997; 42(6): 367-71.
  9. Defabians P. TMJ fractures in children and adolescents: trea tment guidelines. J Clin Pediatr Dent. 2003; 23(3): 191-9.
  10. LJ P. Principles of oral and maxillofacial surgery: Editori al Lippincott Willians and Wilkins; 1992.
  11. Guven O, Keiskin A. Remodeling following condy lar fractures in children. J. Maxillofac. Surg. 2001; 29: 232-7.
  12. Atilgan S, Erol B, Yaman F, Yilmaz N, Ucan MC. Mandibular fractures: a comparativ e analysis between young and adult patients in the southeast region of T urkey. J. Appl. Oral Sci. 2009; 18(1): 17-22.
  13. Alcala-Galiano A, Arribas-Garcia I, Martin-Perez MA, Romance A, Montalvo-Moreno JJ, Millan JM. Pediatric facial fractures: children are not just small adults. Radiograp. 2008; 28: 441-61.
  14. Medina AC. Functional Appliance Treatment for Bilateral Condylar Fracture in a P ediatric Patient. Pediatr Dent. 2009 Sep; 31(5): 432-7.
  15. DeFabianis P. TMJ fractures in children: clinical mana gement and folow up. J Clin P ediatr Dent. 2001; 25(3): 203-8.
  16. Lobo C, Medina AC, Crespo O. Tratamiento funcional conserv ador en las fracturas condilares en niños. Reporte de tres casos. MedULA. 2011; 20(1): 76- 86.
  17. Noleto JW, Leao EI, Braga CL, Yang S, Sardow A. Conservative approach of condylar fracture in a child by the use of rubber elastics: 7 y ear follow up. J. Dent. Child. 2011; 78(3): 148-53.
  18. Choi J, Oh N, Kim IK. A follow-up study of condyle fracture in children. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 3 4: 851-8.
  19. Girthofer K, Goz G. TMJ remodeling after condy lar fracture and functional jaw orthopedics a case report. J. Orofac Orthop. 2002; 63(5): 429-34.
  20. Crean ST, Sivarajasingam V, Fardy MJ. Conservative approach in the management of mandibular fractures in the early dentition phase. A case report and review of the literature. Int J P aediatr Dent. 2000; 10: 291–6.
  21. Zimmermann CE, Troulis MJ, Kaban LB. P ediatric facial fractures: recent advances in prevention, diagnosis and management. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35 (1): 2-13.
  22. Leuin SC, Frydenball E, Gao D, Chan KH. T emporomandibular Joint Dysfunction After Mandibular Fracture in Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 137(1): 10-4.
  23. Galiano AA, García IA, Pérez MM, Romance A, Moreno JM, Millán Funcos JM. Pediatric Facial Fractures: Children Are Not Just Small Adults. RadioGraph. 2008; 28 (2): 441-461.
  24. Zix JA, Schaller B, Lieger O, Saulacic N, Thorén H, Lizuka T. Incidence, aetiology and pattern of mandibular fractures in central Switzerland. Euro. J. Med. Scien. 2011; 141 : p. w13207.
  25. Lindahl L, Hollender L. Condylar fractures of the mandible II. A radiographic study of remodeling processes in the temporomandibular joint. Int Oral Surg. 1977; 6(3) : 153-65.
  26. Defabianis P. The importance of Early Recognition of Condylar Fractures in Children: A Study of 2 Cases. J. Orofac. Pain. 2004; 18(3).
  27. Putz R, Pabst R. Atlas de anatomia humana de sobott a. 21st ed.: Medica P anamericana; 2001.
  28. Lindahl L. Condylar fractures of the mandible. I. Classification and relation to age, occlusion, and concomitant injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fracture s of the mandibular body. Int J Oral Surg. 1977; 6(1): 12-21.
  29. Sanders B. Cirugia bucal y maxilofacial pediatrica Buenos Aires: Mundi; 1984.
  30. Garcia D, Masia A, Pons G. Sociedad Española de Cirugía P lástica, Reparadora y Estética. [Online].; 2000-2001 [citado 2005 Junio 8. Disponible en: http://www.secpre.org/docum entos manual 40b.html.
  31. Cho BH. Diagnostic performance of dental students in identi fyng mandibular condyle fractures by panoramic radiography and the usefulness of reference images. Korean Acad. O. Maxillofac. Radio. 2011; 41: 53-7.
  32. Santler G, Karcher H, Ruda C, Kole E. Fractures of the cond ylar process: surgical versus nonsurgical treatment. J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57(4): 392-7.
  33. Haug RH, Foss J. Maxillofacial injuries in the pediatric pa tient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2000; 90(2): 126-34.
  34. Defabians P. Treatment of condylar fractures in children and youths: the clinical v alue of the occlusal plane orientation and correlation with facial development (case report). J. Clin. Pediat. Dent. 2002; 26(3): 243-50.
  35. Sandner O. Tratado de cirugía oral y maxilofacial Caracas: Amolca; 2007.
  36. Morgan DH, House LR, Hall WH, Vamvas SJ. Diseases of the Temporomandibular Apparatus: A Multidisciplinary Approach. Morby Publishers. 1982 May; 8(23): 156-7.
  37. Norholt SE, Krishnan V , Sindet-Pedersen S, Jensen I. P ediatric condylar fractures: a long-term follow-up study of 55 patients. J. O. Maxillofac. Surg. 1993; 51(12): 130 2-10.
  38. Schoen R, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Minimally inv asive open reduction of a displaced condy lar fracture in a child. Brit J O. Maxillofac. Surg. 2005; 43: 258- 60.
  39. Deleyiannis FW, Vecchione L, Martin B, Jiang S, Sotereanos G. Open reduction and internal fixation of dislocated condylar fractures in children: long-term clinical and radiologic ou tcomes. Ann Plast Surg. 2006; 57(5): 495-501.
  40. Tuna EB, Dundar A, Cankaya AB, Gencay K. Conservative Approach to Unilateral Condylar Fracture in a Gorwing Patient: 2.5 Year Follow Up. Open Dent. J. 2012; 6: 1-4.
  41. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint morphology in children after treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up st udy using spiral computed tomography. Dentomaxillofac. Radiol. 1995; 24: 37- 45.
  42. Hotz RP. Functional jaw orthopedics in the treatment of cond ylar fractures. Amer. J. Orthodont. 1978 Abril; 73(4): 365-77.
  43. Ramirez-Yañez GO, Young WG. Condylar Fracture: Nontreatment Case Followed Over 23 Years. W. J. Orthodont. 2002; 3(4): 349-52.
  44. Landes CA, Lipphardt R. Prospective evaluation of a pragmatic treatment rationale: open reduction and internal fixation of displaced and dislocated condyle and condylar head fractures and closed reduction of nondisplaced, non-dislocated fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: 115-26.

Recibido: 20/11/2016
Aceptado: 12/01/2017
Correspondencia: Ana Verónica D'Andrea anavero64@hotmail.com

Agradecimiento a la Dra. Cristina Pinho quien realizó la traducción al portugués de este artículo