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Artículo de revisión

Tratamiento Endodóntico no Instrumentado en dientes deciduos

Perona-G1, Mungi-S2

Resumen

Teniendo en cuenta la complejidad del tratamiento pulpar en una pieza decidua y diversos factores que determinan el éxito clínico como son la anatomía de una pieza decidua, el proceso de reabsorción ya sea de origen fisiológico o por una infección odontogénica, la conducta del paciente, la técnica empleada y la pericia del operador; es de suma importancia que en la práctica odontopediátrica se tenga en cuenta ciertos procedimientos que aseguren la presencia del diente en boca hasta su exfoliación fisiológica, es de esta manera que la Técnica de Endodoncia no Instrumentadas en dientes deciduos es un tema muy importante a tener presente en cuanto a terapia pulpar se refiere. Las pulpectomías no instrumentadas (NIET); termino mal empleado para este procedimiento, ya que la técnica no consiste en realizar una pulpectomía propiamente dicha; en su lugar emplean diversas pastas que tienen por objetivo la desinfección de los conductos radiculares mediante el empleo de sustancias bacteriostáticas y bactericidas y de esta manera permitirán la reparación del los tejidos dañados. El propósito de este artículo fue hacer una revisión de la literatura de todo lo concerniente a Terapia Endodóntica no Instrumentada en dentición decidua. En conclusión se puede decir que dadas las características de la dentición temporal, la cual impide una completa manipulación de los conductos radiculares, el éxito de la pulpectomía depende de la reducción o eliminación de las bacterias no solo dentro del conducto sino también en lugares donde la preparación química y mecánica sea difícil de acceder, en la técnica NIET se utiliza una mezcla de antibióticos para esterilizar el conducto radicular en vez de usar la técnica de instrumentación, las pastas obturadoras asumen un papel fundamental para que la reparación de los elementos dentarios se desenvuelva de acuerdo a los patrones biológicos normales.

Palabras clave: terapia, endodóncia, diente deciduo.


Artigo de revisao

Terapia Endodôntica sem Instrumentação na dentição decídua

Resumo

Considerando a complexidade do tratamento pulpar de dentes decíduos e os diversos fatores que determinam seu sucesso clínico, como a sua anatomia, o processo de reabsorção seja fisiológico ou devido à infecção odontogénica, comportamento infantil, a técnica utilizada e a habilidade do operador, é de suma importância que a prática odontopediátrica considere certos procedimentos para a manutenção bucal do dente decíduo até sua esfoliação fisiológica. Dessa forma é muito importante considerar a Técnica Endodôntica sem Instrumentação em dentes decíduos quando a terapia pulpar é necessária. A denominação Pulpectomias sem Instrumentaçao (NIET) é empregada inadequadamente para esse procedimento já que a técnica nao consiste em realizar uma pulpectomia propriamente dita, em vez disso, se empregam diversas pastas que têm como objetivo desinfetar os condutos radiculares mediante o emprego de substâncias bacteriostáticas e bactericidas e, desta maneira, permitir a reparaçao dos tecidos lesados. O objetivo deste artigo foi fazer uma revisão da literatura envolvendo todos os aspectos relativos à Terapia Endodontica sem Instrumentaçao na dentiçao decídua. Pode se concluir que devido as características da dentiçao decídua, a qual impede uma completa manipulação dos condutos radiculares, o éxito da pulpectomia depende da redução ou eliminação bacteriana nao somente dentro do conduto como também nos sítios onde o preparo químico e mecanico dificilmente alcança. Na técnica NIET, em vez da técnica de instrumentação, se utiliza uma combinaçao de antibióticos para esterilizar o conduto radicular. As pastas obturadoras assumem um papel fundamental para que a reparação dos elementos dentários ocorra de acordo com os padroes biológicos normais.

Palavras chave: Terapêutica, Endodontia, Dente Decíduo.


Review article

Non Instrumental Endodontic Treatment in Primary Teeth

Abstract

Because of the complexity of pulp treatment in primary teeth and various factors that determine the clinical success such as: the anatomy of primary teeth, the resorption process either physiological causes or odontogenic infection, the patient's behavior, the technique used and the skill of the operator. It's important in pediatric dental practice certain procedures to ensure the presence of tooth in the mouth until the physiological exfoliation, it is very useful to keep in mind Non Instrumental Endodontic Treatment (NIET) when pulp therapy is indicated. The Non Instrumented pulpectomy bad word said; for this procedure, because of the technique does not consist in making a conventional pulpectomy; instead it has various compounds that aid to sterilize root canals by using bacteriostatic and bactericides agents and thus will allow repair damaged tissues. The purpose of this paper was to review the literature concerning Non Instrumented Endodontic Therapy in primary teeth. In conclusion we can report that given the characteristics of primary teeth, which avoid a complete manipulation of root canals , successful pulpectomy depends on the reduction or elimination of bacteria not only in root canals, also in places where the chemical and mechanical preparation is difficult to access. That's why in Non Instrumental Endodontic Therapy a mixture of antibiotics is used to sterilize the root canal instead of using the technique of instrumentation, sealing materials play a central role in repair the dental tissue according to normal biological patterns.

Key words: therapy, endodontic, primary teeth.


  1. Docente de Posgrado de la Universidad Científica del Sur, Lima-Perú
  2. Residente de 2do año Especialidad Odontopediatría, UCSUR

Introducción

La dentición temporal tiene una importancia fundamental tanto por su estética, fonación, masticación y por el bienestar psicosocial del infante; además de mantener el espacio necesario para la erupción favorable de los dientes permanentes.1 De esta manera todos nuestros recursos deben ser utilizados para evitar la pérdida prematura de los dientes temporales.2 Un gran número de casos de caries profundas, generalmente, requieren la necesidad de algún tipo de terapia pulpar, siendo el principal objetivo mantener la integridad y salud del órgano dentario, así como también de sus tejidos de soporte.3 La terapia pulpar requiere de un examen clínico y radiográfico periódico de los órganos tratados así como de sus estructuras de soporte.4 La pulpectomía convencional tiene como pasos la limpieza, irrigación y obturación de canales con un material de relleno.5

Sin embargo, la conformación peculiar y topografía de los conductos radiculares de los dientes deciduos con curvaturas y una gran cantidad de conductos accesorios dificultan el acceso y la instrumentación del diente.6 Además del aspecto anatómico, el proceso de reabsorción de la raíz en dientes deciduos es irregular y no siempre se detecta radiográficamente.7 Este hecho significa que hay dificultad de establecer un límite con las limas y para el llenado del canal, con la posibilidad de lesionar el periodonto y lograr daño en el germen del diente permanente.5

Pulpa dental

Es un tejido conjuntivo laxo de origen mesenquimatoso que se encuentra encerrado en el interior de la cámara pulpar y de los conductos radiculares.2 Constituye junto a la dentina una unidad denominada complejo pulpo dentinario.2,4 La pulpa dental contiene alto contenido de células (fibroblastos, macrófagos, linfocitos) fibras colágenas y reticulares, sustancia fundamental amorfa, liquido tisular, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.3

El tejido pulpar cumple cuatro funciones básicas para el diente, la primera y la más importante es la de la formación de dentina, función sensitiva, a través de sus fibras nerviosas; función de nutrición, a través de su rica microvasculatura y de función de protección, mediante la formación de dentina reparativa o terciaria.2

Factores etiológicos de la enfermedad pulpar y periapical Los estímulos capaces de producir inflamación y necrosis de la pulpa, así como sus complicaciones periapicales son múltiples en el Cuadro 1 se describen los principales factores etiológicos.3,5

Clasificación de las enfermedades pulpares

Pulpitis Reversible: Estado de inflamación transitoria. Se produce un dolor agudo pero temporal debido a la acción de diversos irritantes externos tales como caries poco profundas. Si estos estímulos son tratados y diagnosticados a tiempo puede recuperarse la vitalidad pulpar.5

Pulpitis Irreversible: Es la inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación, a pesar de que cesen los estímulos externos causantes del proceso inflamatorio.6

Cuadro 1. Factores etiológicos enfermedad pulpar.
Cuadro 1. Factores etiológicos enfermedad pulpar.

Necrosis Pulpar: Es la muerte pulpar donde terminan todos los procesos metabólicos de este órgano, con pérdida de su estructura como consecuencia final de un proceso patológico en el cual la pulpa no pude reintegrarse a la normalidad por no tener capacidad de reacción.5

Pulpectomía convencional

Procedimiento que consiste en la eliminación mecánica del tejido pulpar que se encuentra infectado o necrótico debido a caries o trauma; indicado en dientes temporales con pulpitis irreversible o necrosis, también cuando en una pulpotomía, la pulpa radicular exhiba signos clínicos de pulpitis irreversible.4

La desventaja de este procedimiento es su complejidad para llevarse a cabo, pues implica un número mayor de pasos operatorios, el uso de aislamiento absoluto y de instrumentación, agregando a esto la poca colaboración del niño que hace a esta técnica un procedimiento complejo.8 Dadas las características de la dentición temporal, la cual impide una completa manipulación de los conductos radiculares, el éxito de la pulpectomía depende de la reducción o eliminación de las bacterias no solo dentro del conducto sino también en lugares donde la preparación química y mecánica sea difícil de accesar.9 Considerando las limitaciones para la instrumentación de los conductos de los dientes temporales, el uso de pastas de obturación que presentan capacidad antimicrobiana representa uno de los aspectos más importantes en el éxito de la pulpectomia.10

Pulpectomía no instrumentada

Un grupo de investigadores japoneses desarrolló el concepto de la terapia endodóntica no instrumentada (NIET), empleando una mezcla de fármacos antibacterianos para la desinfección de la pulpa.11,13 Ellos también apoyan la hipótesis que si hay una esterilización de la lesión podrá producirse la reparación de los tejidos, de ahí nace el concepto denominado esterilización de la lesión y reparación de los tejidos (LSTR).12

La técnica consiste en la colocación de una pasta a base de componentes antimicrobianos unidos a un vehículo que se colocarán en la entrada de cada canal de la raíz.14

Los medicamentos más usados para esta terapia son: tetraciclinas, metronidazol, ciprofloxacino; y como vehículos el macrogol, propilenglicol y eugenato15; en la Figura 1 podemos apreciar los medicamentos utilizados para la pasta 3Mix. Las pastas 3Mix y CTZ son las más conocidas para esta técnica.14

Figura 1. Antibióticos utilizados para la pasta 3Mix: minociclina, ciprofloxaxino y metronidazol.
Figura 1. Antibióticos utilizados para la pasta 3Mix: minociclina, ciprofloxaxino y metronidazol.

Las dificultades para la esterilización de la raíz infectada usando protocolos disponibles ha estimulado la investigación de nuevas técnicas dirigida a lograr la muerte completa de los microorganismos en los conductos accesorios.11

En el Cuadro 2 se indica las ventajas, desventajas e indicaciones de la pulpectomía no instrumentada.17,18

Técnica endodóntica no instrumentada19

  1. Administración del anestésico local.
  2. Aislamiento absoluto con dique de goma.
  3. Eliminación del techo de la cámara pulpar.
  4. Secado de la cavidad con torundas de algodón estéril.
  5. Irrigación de cámara pulpar con solución de Dakin (hipoclorito de sodio al 0.5%) y aspiración con cánula de alta succión.
  6. Irrigación de conductos con solución de Dakin (hipoclorito de sodio al 0.5%) y aspiración con cánula de alta succión (opcional).
  7. Secado de la cavidad con torundas de algodón estéril.
  8. Manipulación de la pasta y colocación de la misma sobre el piso de la cámara pulpar.
  9. Colocación de cemento de obturación temporal.
Cuadro 2. Ventajas, desventajas e indicaciones para pulpectomias no instrumentadas.
Cuadro 2. Ventajas, desventajas e indicaciones para pulpectomias no instrumentadas.

En la Figura 2 podemos observar la técnica descrita.

Materiales usados

Las pastas obturadoras asumen un papel fundamental para que la reparación de los elementos dentarios se desenvuelva de acuerdo a los patrones biológicos normales.10

Por tanto se torna fundamental la utilización de un medicamento que imposibilite la sobrevivencia de microorganismos11. Los criterios necesarios para el material obturador ideal en dientes deciduos son los siguientes:10

  • Presentar un grado de reabsorción semejante al de la raíz del diente.
  • Ser inofensivo a los tejidos periapicales y al gérmen del diente permanente.
  • Ser reabsorbible en casos de extravasación de material.
  • Poseer propiedades antisépticas.
  • Ser aplicado con facilidad y poseer buena adhesión a las paredes de los conductos.
  • Poder ser removido fácilmente.
  • Ser radiopaco y no pigmentar el diente.
Figura 2. Secuencia de Técnica Endodóntica no Instrumentada.
Figura 2. Secuencia de Técnica Endodóntica no Instrumentada.

La Pasta 3Mix MP: Ha sido desarrollada durante los últimos años como una manera novedosa de tratar las piezas deciduas necróticas indicadas para tratamientos de pulpectomías, facilitando su procedimiento y mejorando los resultados clínicos20.

En los últimos años la Facultad de Odontología de la Universidad de Nigata, en Japón ha desarrollado el concepto de "Esterilización de Lesiones y Reparación Tisular", o también denominada terapia LSTR, la cual emplea una mezcla de antibióticos para la desinfección de infecciones orales producidas por piezas dentarias y la cual se basa en el empleo de esta pasta; la misma que tiene la capacidad de difundirse a través de los conductos radiculares hasta la zona periapical y ejercer su acción bactericida in situ.18

Los estudios realizados han demostrado que 3Mix es capaz de eliminar las bacterias de tejidos dentales infectados de dientes deciduos y permanentes, constituyéndose como una excelente alternativa para piezas deciduas indicadas para tratamientos de pulpectomía.19

Otros estudios han demostrado su eficacia en tratamientos endodónticos en piezas permanentes como por ejemplo como medicación intraconducto en casos de re-tratamientos, infecciones recurrentes por Enterococcus faecalis o en casos de lesiones periapicales crónicas producto de perforaciones radiculares. Sin embargo son estudios preliminares aunque no por ello menos importantes.21

La pasta 3Mix-Mp consta de dos partes: polvo y líquido. El polvo está formado por:

Metronidazol, Ciprofloxacina y Minociclina en una proporción de 1:1:1 (Figura 1); y la parte liquida está formado por una combinación de Macrogol y Propylenglicol, también en proporción 1:1 (Figura 3); estos últimos actúan como vehículos transportadores de los antibióticos.18

Metronidazol: Familia de los los nitromidazoles es un antibiótico que tiene actividad in vitro contra una amplia variedad de parásitos protozoarios y anaerobios, Posee actividad antibacteriana contra todos los cocos anaerobios y bacilos gramnegativos anaerobios, incluidas especies de bacteroides y bacilos, presenta efecto bactericida al inhibir la síntesis de ácidos nucleicos en los microorganismos obligadamente anaerobios, independientemente de la fase de crecimiento bacteriano.22

Ciprofloxacino: Es una quinolona de segunda generación, perteneciente al grupo de las Fluoroquinolonas.23 Estos antimicrobianos ejercen un efecto bactericida por inhibición selectiva de la síntesis de ADN en la bacteria: inhibiendo a la ADN girasa, una enzima necesaria para la replicación del ADN y algunos aspectos de la trascripción, recombinación y transposición, inhibiendo la relajación del ADN súper duplicado y promoviendo la ruptura del ADN doble cadena.24

Minociclina: Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos de amplio espectro; actúan contra una amplia gama de bacterias grampositivas y gramnegativas anaerobias y aerobias. Son también eficaces contra algunos microorganismos resistentes a antimicrobianos activos contra la pared bacteriana.24 Las Tetraciclinas son activas contra muchos microorganismos anaerobios y facultativos; su actividad tiene particular importancia contra Actinomyces.23

Propylenglicol: Se define como un líquido incoloro, viscoso e higroscópico. Las propiedades físicas del Propylenglicol son semejantes a la del Etilenglicol, pero mucho menos toxico.25 Por esta razón esta sustancia se utiliza como solvente en fármacos, cosméticos, lociones y ungüentos; en productos alimenticios; como plastificador; en presentaciones anticongelantes; en el intercambio calórico y en líquidos hidráulicos.26

Macrogol: Se utiliza como vehículo en farmacología dermatológica. Los polietilenglicoles o Macrogoles son productos de policondensación de óxido de etileno y agua; su consistencia varía conforme a la longitud de la cadena: a mayor longitud de cadena la consistencia será más dura26 Es altamente soluble en agua y en solución salina acuosa, así como en soluciones ácidas o alcalinas.25 Es prácticamente insoluble en alcohol, éter y en aceites grasos y aceites minerales. Su solución acuosa muestra excelente lubricación. Se descompone en altas temperaturas y no deja residuos.27

Preparación de la pasta 3Mix Mp: La pasta 3Mix Mp tiene como principal indicación ser preparada el mismo día del tratamiento.27 La preparación de la pasta 3 Mix Mp debe ser hecha preferentemente por el operador para estar seguro de la consistencia ideal y de las proporciones correctas (Figura 3). La preparación de 3MixMP puede ser usada durante el día, sin embargo, la cantidad de 3Mix-MP sobrante deberá ser eliminada al final de las horas de trabajo. Para esto se necesita: Tres recipientes con las drogas pulverizadas.28

Figura 3. Preparación de la pasta Trimix: Macrogol-propilenglicol/minociclina, ciprofloxacino y metronidazol.
Figura 3. Preparación de la pasta Trimix: Macrogol-propilenglicol/minociclina, ciprofloxacino y metronidazol.
  1. Usando una espátula, tomar el Metronidazol en polvo sobre la platina. Secar y limpiar la espátula para evitar contaminación del Metronidazol con la siguiente droga en polvo.
  2. Usando una espátula limpia y seca, colocar la misma cantidad de Minociclina en polvo sobre la superficie de mezcla. Limpiar y secar la espátula para evitar la contaminación de la Ciprofloxacina.
  3. Realizar la misma acción con la Ciprofloxacina y usando exactamente la misma cantidad.
  4. Mezclar estos tres componentes (3Mix); Metronidazol: Minociclina: Ciprofloxacina = 1:1:1.27,28
  5. En otra área de la platina, tomar una parte de PropyleneGlicol (P) y el mismo volumen de Macrogol (M). Mezclar bien hasta formar un solo compuesto líquido (MP) de textura similar a la crema batida M:P = 1:1.27
  6. Finalmente, para la preparación Standard de 3Mix-Mp, mezclar una parte de MP contra 7 partes de 3Mix; es decir 3Mix: MP = 7:1.28

Pasta CTZ: Descrita por Sollier y Cappiello29 en 1959 esta pasta está compuesta por:

  • Cloranfenicol 500mg.
  • Tetraciclina 500mg.
  • Óxido de zinc 1000mg.
  • Eugenol (1 gota).

Cloranfenicol: Sustancia obtenida a partir del Streptomyces Venezuelae, antibiótico de amplio espectro, bacteriostático eficaz contra grampositivos, gramnegativos incluyendo hongos como: Candida Albicans, causa Anemia aplásica por tratamientos largos, petequias, sangrado de mucosa oral, ulceras orales.21

Tetraciclina: Antibiótico de amplio espectro actúa contra cocos y bacilos grampositivos, gramnegativos, Cándidas, E coli, Pseudomonas puede causar cambio de color o hipoplasia del esmalte si es administrada en el periodo de calcificación dentaria.1

Óxido de Zinc – Eugenol: Ha sido el material de elección por muchos años, es empleado por el 94% de las universidades de odontología19 El rango de éxito clínico utilizando este material varía del 68,7 % al 86,1%.18 Aunque este agente ha demostrado en varios estudios su efecto antibacteriano contra cultivos puros se ha visto que combinado con formocresol incrementa su efecto antibacteriano.19 Estudios In vitro han demostrado que a pesar de su alto efecto antibacteriano el ZOE por sí solo no podía inhibir a Escherichia coli, S. aureus o Streptococcus viridans.18

Pasta Pulpotec®: Pasta radiopaca no reabsorbible, indicada para el tratamiento de la pulpitis irreversible en molares vitales tanto permanentes y deciduos.30

Composición: Polvo: Polioximetileno, yodoformo.

Líquido: Dexametasona, formaldehído, fenol, guayacol.

Tratamiento aséptico, induce la cicatrización del muñón pulpar. El tratamiento de pulpitis con Pulpotec® es más rápido que la pulpectomía., Evita numerosos fracasos que se han observado con el llamada pulpectomía. La eficacia se fundamenta en un archivo radiográfico de 300 pulpotomías realizadas con Pulpotec® y supervisadas por períodos de 3 a 13 años.31

Figura 4. Antes y después de pza. 75 tratada con Pasta Trimix.
Figura 4. Antes y después de pza. 75 tratada con Pasta Trimix.

Conclusiones

La pulpa dental es un tejido conjuntivo laxo de origen mesenquimatoso que se encuentra encerrado en el interior de la cámara pulpar y de los conductos radiculares.

El tejido pulpar cumple cuatro funciones básicas para el diente: formación de dentina, función sensitiva, función de nutrición y función de protección.

Factores que conllevan a una enfermedad pulpar son: bacterianos, traumáticos, iatrogénicos e idiopáticos.

La patología pulpar se clasifica en: Pulpitis reversible, Pulpitis irreversible y Necrosis pulpar.

Dadas las características de la dentición temporal, la cual impide una completa manipulación de los conductos radiculares, el éxito de la pulpectomía depende de la reducción o eliminación de las bacterias no solo dentro del conducto sino también en lugares donde la preparación química y mecánica sea difícil de acceder.

En la técnica NIET se utiliza una mezcla de antibióticos para esterilizar el conducto radicular en vez de usar la técnica de instrumentación.

Las pastas obturadoras asumen un papel fundamental para que la reparación de los elementos dentarios se desenvuelva de acuerdo a los patrones biológicos normales.

La técnica NIET está recomendada para pacientes no colaboradores y/o reabsorción radicular y la pieza dental tenga que mantenerse en boca.

La pasta 3Mix, CTZ Y Pulpotec son usadas para la técnica endodóntica no instrumentada.

Los estudios hasta el momento han dado mejores resultados con la pasta 3mix.

Referencias

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Recibido: 02-04-2014
Aceptado: 23-05-2014
Correspondencia: Sabina Mungi, Universidad Científica del Sur, Av. Arequipa 4861 Miraflores,