Reporte de caso

Complicações bucais em crianças pós-terapia antineoplásica

Samantha Rivas Urbina1; Lorena Flores Barrantes2; Antonio Wachtel A.3

Resumen

Las neoplasias malignas han ido adquiriendo a lo largo de los últimos años una prevalencia significativa. Esta enfermedad no excluye a la población infantil, aunque se presenta en baja frecuencia, constituye una de las tres causas de muerte en niños.

El tratamiento antineoplásico a través de los años ha logrado porcentajes altos de curaciones, sin embargo, los grados de toxicidad que afectan a las células normales han aumentado por la intensidad de los tratamientos, siendo la cavidad oral muy susceptible a los efectos adversos directos e indirectos de la quimioterapia y radioterapia, debido a un alto índice de renovación celular. Dichas manifestaciones orales de carácter aguda o crónicas se ven agravadas por los problemas odontológicos preexistentes (caries, gingivitis y mala higiene).

Es importante para el odontólogo conocer dichas alteraciones, identificarlas y así poder asistir adecuadamente a los pacientes para mejorar la calidad de vida. En este artículo se describen las alteraciones que se presentan con más frecuencia así como la experiencia y manejo clínico dentro del servicio de odontopediatría del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

Palabras clave: mucositis, cáncer infantil, prevención.


Case Report

Oral complications in children after cancer therapy

Abstract

Malignant tumors have acquired a significant prevalence over the past few years. This disease does not exclude the pediatric population, even though with a low frequency it is one of the three causes of death in children.

The antineoplastic treatment has improved the cure rate with high percentages of disease free survivors, but the degree of toxicity that affect normal cells has increased due to the intensity of treatments. The oral cavity is very susceptible to the direct and indirect adverse effects of chemo and radiotherapy, due to a high cell renovation index. These acute or chronic oral manifestations are aggravated with pre existent dental problems (cavities, gingivitis, bad hygiene).

It is important for the dental specialist to be aware of these abnormalities, identify them and thus treat the patients accordingly to improve their quality of life. In the present paper we describe the most common abnormalities encountered as well as the experience and management in the Pediatric Dental Service at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas.

Key words: mucositis, childhood cancer, prevention


  1. Profesor de Odontopediatría Dpto. Pediatría Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Lima – Perú, Especialista en Odontopediatría Universidad Peruana Cayetano Heredia.
  2. Residente del programa de Especialización en Odontología Pediátrica. Facultad de Estomatología, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
  3. Profesor Asociado, Dpto. Pediatría, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Doctor en Medicina, Médico Asistente Dpto. Pediatría Instituto Nacional Enfermedades Neoplásicas Lima, Perú.

Introdução

Embora o câncer infantil apresente-se em uma frequência baixa, tanto entre as doenças pediátricas, como entre as doenças neoplásicas da população em geral, constitui-se em uma das três causas mais frequentes de morte em meninos maiores de um ano, seguida pelos acidentes infantis 1,2,3,4. A incidência mundial anual oscila entre 120 a 150 casos novos por milhão de pessoas menores de 15 anos, variando segundo a idade, sexo, raça e localização geográfica. No Instituto Nacional de Doenças Neoplásicas (INEN) atendem-se anualmente uma média de 635 casos novos na área de pediatria. Nas últimas décadas observou-se tanto um aumento da incidência como uma diminuição global em sua morbidade, devido aos importantes avanços diagnósticos e terapêuticos 1,5.

De todas as neoplasias infantis, as mais frequentes são as leucemias as quais, em suas diferentes apresentações, constituem um terço do total (entre elas, mais de 80% são leucemias linfoblásticas agudas) e cerca da metade de todos os cânceres na infância, quando se considera conjuntamente as leucemias e os linfomas. As demais neoplasias infantis são o neuroblastoma (8%), tumor de Wilms (7%), sarcomas de tecido mole (6%), tumores ósseos (5%), retinoblastomas (8%), hepatoblastomas (2-3%) ou tumores de células germinativas, que mesmo sendo menos frequentes são característicos, porque praticamente só se encontram na infância 1,4,5,6,7,8.

O diagnóstico precoce é decisivo quanto ao prognóstico. No entanto, o tratamento antineoplásico pode produzir efeitos tóxicos inevitáveis nas células normais. O recobrimento mucoso do trato digestivo, incluindo a mucosa bucal, é o alvo principal dos efeitos secundários relacionados com o tratamento devido à sua alta taxa de proliferação celular. Assim, as mudanças na estrutura dos tecidos moles da cavidade bucal se refletem em todo o trato gastrointestinal 2,4,5,6,8.

Os efeitos tóxicos na cavidade bucal, secundários aos tratamentos, requerem atenção de programas odontológicos preventivos para evitar e tratar precocemente as lesões. Estas complicações bucais ocorrem na maioria dos pacientes tratados com quimioterapia e radioterapia. Em maior percentagem apresentam-se naqueles pacientes com neoplasias na região de cabeça e pescoço 2,8,9,10,11,12,13.

Entre os tratamentos antineoplásicos usados em crianças, de acordo com o caso, tem-se a quimioterapia e radioterapia, bem como tratamentos cirúrgicos complementares. Na atualidade a radioterapia para o sistema nervoso central em leucemias linfáticas foi substituída pela quimioterapia de tipo intratecal, no entanto, para os casos com mais de 100,000 leucócitos no diagnóstico, recomenda-se o uso de radioterapia profilática, devido à radioterapia, sobretudo ao nível de cabeça e pescoço, provocar não só mudanças específicas histológicos e fisiológicos da mucosa bucal, como também poder induzir alterações estruturais e funcionais dos tecidos subjacentes de apoio, incluindo as glândulas salivares, ossos e dentes. Ao nível dental, se a irradiação foi gerada no momento da odontogêneses, ocorrerá uma alteração na replicação celular normal, e se produzirão alterações como a agenesia dental, anomalias dentárias de tipo, tamanho e forma, bem como dificuldade na erupção2,10,11,12,13.

As complicações bucais mais frequentes após os tratamentos antineoplásicos, são a estomatite ou também chamada mucosite, infecções bucais por Herpes, Cândida ou Pseudomona, hemorragias, xerostomia, e odontalgias, as quais provocarão efeitos secundários como desidratação e desnutrição como consequência da dificuldade de ingerir e deglutir alimentos2,3,6,9,10,14,15,16,17,18.

Estomatite ou mucosite

Na literatura sobre câncer utilizam-se, tanto os termos mucosite como estomatite para referir-se à toxicidade da quimioterapia ou radioterapia nos tecidos bucais 9. Defini-se mucosite como a inflamação das membranas da mucosa ao nível de todo o trato digestivo. A estomatite, termo mais especifico, refere-se à inflamação das membranas da mucosa bucal8,9,11,15,19,21,22.

Os fatores predisponentes da estomatite são3,6,13,15,19,20,21

  • Deficiência ou ausência de higiene bucal.
  • Nutrição deficiente.
  • Terapia com antibiótico.
  • Granulocitopenia.
  • Tratamento com esteróides.

A mucosite apresenta uma prevalência que varia entre 30 e 70% após a administração de quimioterapia, podendo aumentar até 90% no caso de transplante de medula óssea 15. Isto acontece devido a que a quimioterapia citotóxica afeta às células que se encontram em maior atividade mitótica e, em geral, os pacientes jovens, que apresentam grande atividade celular ao nível das mucosas, são os que vão experimentar maior incidência de complicações 3,10,14,19. Os agentes antineoplásicos que causam com maior facilidade danos nas mucosas são bleomicina, dactinomicina, doxorrubicina, entre outros. Além da droga em si, outros fatores causais são tipo de neoplasia, idade, contagem de neutrófilos e higiene e cuidado bucal 2,19. A mucosite manifesta-se como uma inflamação e ulceração da mucosa, frequentemente dolorosa, que aparece de 7 a 10 dias após o início da quimioterapia e com duração de vários dias. O primeiro sinal é o eritema no palato mole, mucosa jugal, ventre da língua e/ou assoalho de boca, seguido de edema, ulceração com possibilidade de sangramento e/ou exudado 14,15,21. Alguns autores classificam-na em dois tipos, a eritematosa que ocorre em alguns casos antes dos 3 dias, e a ulcerosa, que aparece aos sete dias após o início do tratamento e é a mais grave e dolorosa. Os pacientes com mucosite costumam apresentar secura na boca, dificuldade de deglutição, queimação, formigamento nos lábios e dor. É por isso que afeta consideravelmente a qualidade de vida do paciente14,15,19,21.

Como consequência, existe possibilidade de infecções secundárias e oportunistas, principalmente por Cândida albicans, com sério comprometimento da condição nutricional do paciente, que pode chegar a anorexia provocando desidratação e desnutrição 4,16,17,18. A mucosite é uma causa importante de morbidade durante a terapia antineoplásica 15.

A classificação dos diferentes graus de mucosite está resumida na Tabela I.

Tabela 1.
Classificação segundo Hoogstraten 23.
Classificação segundo Hoogstraten

Sabater e col.11 descreveram os fatores de risco associados ao aparecimento de mucosite. Entre eles, os relacionados com o protocolo de quimioterapia e os relacionados com o próprio indivíduo (idade, estado nutricional, estado buco-dental, estado hematológico, entre outros).

Por outro lado, sugeriu-se que a mucosite não só afetaria ao epitélio, mas também, que alguns fenômenos celulares e moleculares afetariam a submucosa, principalmente no endotélio vascular, assim também existe alguma base genética no aparecimento e gravidade da mucosite9,10,15.

Infecções

A mucosite bucal pode complicar-se com infecções nos pacientes com imunidade reduzida. A perda do epitélio bucal como barreira protetora pode resultar em infecções locais, proporcionando uma porta de entrada de microorganismos na circulação sistêmica. Uma vez que esteja comprometida a integridade da mucosa, as infecções sistêmicas e locais podem ser causadas pela própria flora bucal, bem como, por organismos nosocomiais e oportunistas. Ao reduzir-se a quantidade absoluta de neutrófilos abaixo de 1.000 por milímetro cúbico, a incidência e gravidade das infeções elevam-se. Os pacientes com neutropenia prolongada correm um risco maior de desenvolver complicações infecciosas graves2,3,4,6,13,14,21.

A etiologia das úlceras é variada, incluindo neutropenia, citotoxicidade às drogas, infecções fúngicas, bacterianas e virais, como também, lesões aftosas ou eritema multiforme. Muitas ulcerações ocorrem após a mucosite, mas, em outras ocasiões, se desenvolvem de forma independente 6,9,18,21. Dentro os tipos de infecções, temos as de tipo viral, fúngicas e bacterianas 4.

Em pacientes imunossuprimidos, a recorrência intrabucal pode ocorrer em qualquer local da boca, transformando-se em lesões severas que podem complicar e disseminar com uma morbidade significativa e com evolução mais longa do que a normal, por esse motivo é de vital importância prevenir a reativação ou detectá-la precocemente. Os critérios clínicos tradicionais para diferenciar lesões bucais produzidas pelo vírus herpes simples (VHS) daquelas produzidas por outros vírus ou lesões não virales, não são aplicáveis em pacientes imunossuprimidos, devido à manifestação clínica atípica que apresentam estes pacientes 5,18. Existem estudos que indicam que a maioria das ulceracões em pacientes imunossuprimidos corresponde a lesões causadas por VHS. Também tem sido relatada, a reativação do VHS em pacientes que recebem quimioterapia5,13,16,18,21. Além disso, nesses pacientes podem estar associados outros vírus como citomegalovirus, ou Epstein Barr 5,18.

Quanto às lesões fúngicas, a mais frequente é a candidiase, que pode ocorrer na forma pseudomembranosa caracterizada por placas, ou nas formas eritematosa, atrófica crônica e queilite angular 4. A candidiase bucal é uma complicação infecciosa aguda comum em crianças que recebem tratamento de câncer, sobretudo em períodos de neutropenia severa 17. Existem diversos fatores locais que provocam infecção por Cândida na cavidade bucal, como saliva ácida, xerostomia, uso noturno de próteses dentárias, dieta rica em carboidratos e pacientes que recebem radioterapia envolvendo tecidos de cabeça e pescoço ou quimioterapia. A colonização de espécies de Cândida em pacientes com câncer e sua disseminação tardia, está associada com episódios longos de neutropenia, uso de antibióticos de amplo espectro, tratamento com corticosteróides e substâncias citostáticas, procedimentos cirúrgicos invasivos, xerostomia e longo tempo de hospitalização. A mortalidade por septicemia fúngica, associada à infecção primária bucal, é um problema importante em crianças com câncer. As espécies de cândida, existentes na boca, têm uma alta probabilidade de infetar a via digestiva e assim se disseminar por via sanguínea, provocando uma infecção sistêmica 16,17,18.

Hemorragia

A hemorragia pode ocorrer durante episódios de trombocitopenia e/ou coagulopatia induzida pelo tratamento2. Podem aparecer lesões púrpuras na mucosa bucal, semelhantes a equimoses cutâneas. Os sítios de doença periodontal subjacente podem sangrar espontaneamente ou por um trauma mínimo. O sangramento bucal pode ser leve, com petéquias localizadas nos lábios, o palato mole ou assoalho de boca, ou pode ser grave, apresentando-se com hemorragia bucal, especialmente nos sulcos gengivais 2,4,6.

Cada intervenção nos pacientes sob quimioterapia deve ser analisada individualmente considerando-se o estado geral do paciente, o tipo e dose de medicação administrada, mas como guia geral para realizar-se qualquer procedimento cirúrgico odontológico, os valores hematológicos devem ser: leucócitos acima de 3000/mm3, neutrófilos 1500/mm3 e plaquetas acima de 100 000/mm3 2,4.

Xerostomia

A xerostomia ou diminuição de fluxo salivar é uma das complicações mais frequentes na maioria dos tratamentos antineoplásicos, visto que a ação das drogas altera temporariamente o mecanismo quantitativo e qualitativo saliva, reduzindo a amilase salivar e IgA e aumentando a sua viscosidade. Como consequência os pacientes apresentam sensação de ardor e dor na boca, dificuldade de deglutir alimentos secos, dificuldade de falar e diminuição do paladar2,4,16.

Quando está associada à mucosite, a xerostomia pode levar a ulcerações, intensificando a dor e favorecendo as infecções oportunistas 4,13,21.

Apresenta-se frequentemente em pacientes submetidos a terapias de radiação ao nível de cabeça e pescoço. O efeito varia de paciente a paciente e depende da quantidade de radiação e localização. As glândulas salivares no campo irradiado, geralmente, apresentam severas mudanças funcionais irreversíveis. A saliva pode tornar-se espessa e viscosa ou o fluxo salivar pode ser reduzido severamente. Os elementos serosos das glândulas salivares são mais radiosensíveis, e os pacientes que recebem radiação ao nível de cabeça e pescoço, frequentemente perdem a maior parte do componente seroso salivar. Quando são afetadas as glândulas mucosas, o paciente pode perder a função da glândula salivar quase por completo, o que provoca rápida e progressivamente lesões de carie, induzidas por radiação4,10, como consequência da redução salivar, secundária à terapia de radiação, que diminui um dos protetores bucais naturais em termos de capacidade tampão e remineralização das superfícies dentais 2,10.

A xerostomia causa diversas mudanças na boca, entre os quais se tem à alteração da saliva, sendo que esta se torna espessa e forma fios, o que diminui a lubrificação sendo isto algo desagradável para o paciente; se elimina a sua capacidade neutralizadora, em uma boca muito limpa e seca, o pH é geralmente 4.5 podendo provocar o processo de desmineralização dentária; a flora bucal torna-se mais patogênica; a placa mais espessa e densa e os resíduos permanecem na boca devido à incapacidade do paciente para higienizá-la; não se depositam minerais (cálcio, fósforo, flúor) nos dentes; e a produção de ácido após a exposição ao açúcar resulta em uma posterior desmineralização do dente o que provoca carie. 2

Consequências da terapia de radiação

O objetivo da radiação é tratar o tecido tumoral impedindo o crescimento e reprodução celular provocando em última instância a morte da mesma, enquanto se restringe o dano aos tecidos circundantes 9. A radiação local à região de cabeça e pescoço não só pode causar mudanças específicos histológicos e fisiológicos da mucosa bucal provocadas pela terapia citotóxica, como também afetar aos tecidos subjacentes de apoio, incluindo às glândulas salivares e os ossos 2,9,10.

O odontólogo deve considerar os vários aspectos importantes do tratamento. As fontes potenciais de infecção do osso radiado devem ser tratadas ou eliminadas antes de iniciar a radioterapia 9,10.

A dose elevada de radiação ao tecido ósseo que da sustentação aos dentes causa redução do fornecimento vascular e desintegração do tecido o que conduz à exposição óssea e a necrose2. A osteorradionecrose é um efeito secundário à terapia de radiação. A radiação ionizante faz com que os canais vasculares se estreitem dentro dos campos irradiados, o que restringe o fluxo sanguíneo e reduz a osteovascularidade. Estes efeitos deixam a região com uma capacidade diminuída de reparação ou proteção em caso de trauma ou infecção. Quanto mais radiação se recebe, maior é o risco de osteorradionecrose. Pacientes com osteorradionecrose podem apresentar clinicamente dor, trismo, supuração e ocasionalmente feridas com odor desagradável. As glândulas salivares no campo da radiação geralmente sofrem mudanças funcionais irreversíveis e severas. A saliva costuma tornar-se espessa e viscosa, ou pode reduzir o fluxo severamente, provocando uma xerostomia severa 9,10.

Crianças sob terapia de radiação podem experimentar alterações significativas do crescimento e desenvolvimento dental e das estruturas faciais. Estas anormalidades incluem raízes curtas, calcificação incompleta, retardo no desenvolvimento dental, hipodontia, microdontia, assimetria facial e alterações oclusais10.

Alternativas de tratamento e manejo odontoestomatológico

Deverá ser efetuado nos diversos intervalos de tratamento médico e posterior ao mesmo, o mais cedo possível. Consistirá em um primeiro momento em avaliação odontológica completa e avaliações periódicas na etapa de hospitalização. Durante esta etapa não se realizarão tratamentos odontológicos invasivos incluindo o uso de escova dental, se optará por utilizar gaze com água ou dentifrício segundo a idade do paciente.

Existem controvérsias e diferentes protocolos para o cuidado bucal. Recomenda-se a técnica Bass de escovação e os bochechos com água salina bicarbonatada ou outras soluções em pacientes sob terapia oncológica, sempre que os valores hematológicos permitam-no, já que pode ser induzido sangramento gengival ao utilizar-se escovas dentais sob qualquer técnica e provocar uma hemorragia severa. Se o paciente apresenta valores hematológicos inadequados deverá limpar a boca com ajuda de uma gaze através de movimentos circulares suaves acompanhados de algum enxaguatório 19,23.

Como já visto, nas diferentes etapas do tratamento médico o paciente pode ter distintos problemas bucais, os quais se produzem pelas terapias antineoplásicas, é dever do odontólogo diminuir e aliviar tais alterações levando maior conforto ao paciente.

O uso de agentes analgésicos tópicos, géis bioaderentes para preparar a mucosa, uso de agentes com clorexidina e terapias alternativas como o aloe vera, são de vital importância para poder melhorar as condições da cavidade bucal.

Durante a etapa de hospitalização, o programa preventivo deve contar também com a aplicação de vernizes fluoretados, bochechos com flúor. O uso de lubrificantes labiais é de grande ajuda para prevenir o ressecamento dos lábios.

Em caso de estomatite ou mucosite propõe-se dois tipos de terapias, tabela 2, um protocolo preventivo que deverá ser iniciado ao terceiro dia de quimioterapia para evitar aparecimento e/ou atenuar sua agressividade. E o protocolo terapêutico, quando as lesões já se encontram instaladas. Em ambos os casos é importante uma higiene bucal prévia com técnica não invasiva (gaze, água ou dentifrício) ou com escova dental ultrasuave, dependendo do estado do paciente.

Tabela 2.
Protocolo de clorexidina no Departamento de Pediatria-– INEN.
Protocolo de clorexidina no Departamento de Pediatria – INEN.

A clorexidina é um anti-séptico com amplo espetro antimicrobiano, bacteriostático com especial atividade sobre gram positivos, esporostático e fungistático. Sua ação é rápida, apresentando, além disso, uma considerável persistência e aderência residual. Por suas características catiônicas possui a propriedade de adesão à mucosa bucal 14,19.

O uso de clorexidina em casos de mucosite bucal foi largamente estudado, apresentando diversos resultados 12,19. A clorexidina demonstrou que reduz as bactérias bucais, bem como, a colonização fúngica. Devido a isso, os estudos recomendam seu uso profilaticamente em pacientes que irão receber terapia não supressora19.

Outro agente utilizado para casos de mucosite é o gel bucal bioaderente, cujos componentes são a polivinilpirrovidona (PVP), o ácido hialurônico e o ácido glicirrético o qual tem propriedades antiinflamatórias. Este gel aplica-se na mucosa bucal deixando um filme delgado o que permite ao paciente ingerir alimentos, além de reduzir a sintomatologia bucal que acompanha a mucosite11.

Este protetor de mucosa está indicado em diversas alterações da mucosa bucal, não só no tratamento da mucosite, se utiliza para tratar outras lesões inflamatórias bucais, já que, melhora a sintomatologia inflamatória, irritativa e traumática da área bucofaríngea 11,24.

Também têm-se agentes naturais como é o aloe vera mais conhecido como babosa, seu conhecimento data de muito tempo. Sua utilização como planta medicinal foi muito importante para as antigas culturas como os gregos, romanos, egípcios, hebreus, assírios, árabes e para as culturas africanas, de onde se originou 24,25.

Na atualidade, e por suas características como regenerador celular e outras particularidades medicinais, se usam numerosas espécies de aloe em todo o mundo para condições que vão desde dermatite até câncer. Utiliza-se como ungüento superficial para queimaduras menores, abrasões, feridas, ulceras malignas e outras lesões epiteliais 24.

Suas aplicações clínicas incluem desde pacientes com problemas de constipação, acné vulgar, psoríase vulgar, até alterações de tipo dermatológicas como dermatite seborreica, por radiação, entre outras. Mas sua aplicação está também dirigida à prevenção de infecções microbianas e mucosite 24,25.

É importante ter e conhecer diferentes alternativas de tratamento para oferecer ao paciente diferentes soluções.

Experiência clinica

Para concluir com nosso artigo queremos oferecer algumas experiências clínicas, que nos permitem perceber sem dúvida a importância do tratamento multidisciplinar, para uma satisfatória qualidade de vida.

Caso Clínico 1

Paciente de sexo feminino de 13 anos de idade com diagnóstico de Leucemia Linfática Aguda, que apresentava neutropenia severa. Ao exame intrabucal apresentava micose em região do paladar duro e cultivo faríngeo positivo para pseudomona aeuriginosa. Observase leve depressão em zona do palato duro a qual se perfurou em poucos dias deixando comunicação buconasal, que persistiu até sua recuperação hematológica, tendo sido necessário, para sua alimentação e fonação adequada, a colocação de uma placa palatina ou obturadora, até a realização de cirurgia plástica reconstrutiva do defeito ósseo uma vez concluído o tratamento da leucemia.

Vista de maxilar superior con comunicación buconasal.
Figura 1.
Vista de maxilar superior con comunicación buconasal.
Vista de maxilar superior con obturador palatino.
Figura 2.
Vista de maxilar superior con obturador palatino.
Vista de maxilar superior postcirugía plástica.
Figura 3.
Vista de maxilar superior postcirugía plástica.

Caso Clínico 2

Paciente do sexo masculino de 13 anos de idade, com antecedente de rabsomiosarcoma em seio maxilar aos 3 anos de idade, o qual recebeu tratamento com quimioterapia e radioterapia. Terminando o tratamento sem ter recidiva da doença. Após 10 anos, nas consultas de acompanhamento apresentou mobilidade em alguns dentes. Assim é encaminhado ao serviço de Odontopediatria. Ao realizar o exame clínico estomatológico observou-se depressão da bochecha direita, assimetria facial, linha de sorriso alterada, gengivite, abundante placa bacteriana, mobilidade dentaria grau 3 na região ântero superior, com alterações oclusais. Tendo sido indicada radiografia panorâmica, na que se evidência uma alteração na morfologia e estrutura óssea do hemimaxilar superior direito, com deficiência no desenvolvimento do seu processo alveolar, hipoplasia do seio maxilar ipsilateral e padrão trabecular atípico. No lado esquerdo da região posterior da mandíbula se observa alteração, não se evidencia continuidade na linha oblíqua externa e corticais do canal mandibular, além de rarefação óssea circundante aos dentes 46 e 47.

Na porção dentaria se evidência hipoplasia radicular dos dentes 22, 26 e 46; e aplasia radicular nos 17, 13, 12, 11, 21 e 47. O germe dentário 27 apresenta aplasia radicular e hipoplasia coronária com o fechamento apical prematuro. Além disso, não se observa a cortical de sua cripta óssea o que sugere inclusão em tecido mole; provavelmente a fibrose pós radioterapia.

Dentro do plano de tratamento, realizaram-se exodontias dos elementos com ampla mobilidade e tratamento periodontal, possibilitando ao paciente condições ótimas para a utilização uma prótese removível.

Vista frontal.
Figura 4.
Vista frontal.
Vista lateral.
Figura 5.
Vista lateral.
Vista intraoral inicial.
Figura 6.
Vista intraoral inicial.
Radiografía anterosuperior.
Figura 7.
Radiografía anterosuperior.
Radiografía panorámica.
Figura 8.
Radiografía panorámica.
Vista intraoral final. Antes de colocación de prótesis.
Figura 9.
Vista intraoral final. Antes de colocación de prótesis.

Caso Clínico 3

Paciente do sexo feminino de 9 anos de idade com diagnóstico de Leucemia Linfática Aguda. Encontra-se hospitalizada iniciando terapia de indução e apresenta-se com neutropenia severa a qual gera mucosite IV e lesões herpéticas em cavidade bucal causando grande dor, limitação à mastigação e deglutição. Assim, inicia-se o protocolo terapêutico com clorexidina, analgésicos endovenosos e antimicóticos. Uma notável melhora pode ser observada após 48 horas.

Lesiones vesiculares y tejido necrótico a nivel de mucosa de paladar duro.
Figura 10.
Lesiones vesiculares y tejido necrótico a nivel de mucosa de paladar duro.
Lesiones herpéticas en labio inferior y en punta de lengua.
Figura 11.
Lesiones herpéticas en labio inferior y en punta de lengua.
Lesiones ulcerosas y zonas necróticas a nivel de mucosa de paladar duro. Cursa con mucositis IV.
Figura 12.
Lesiones ulcerosas y zonas necróticas a nivel de mucosa de paladar duro. Cursa con mucositis IV.
Lesiones vesiculares en dorso de lengua con lesiones herpéticas en labio inferior.
Figura 13.
Lesiones vesiculares en dorso de lengua con lesiones herpéticas en labio inferior.

Caso Clínico 4

Paciente do sexo masculino com antecedente de Linfoma Não Hodgkin, 1º em maxilar superior aos 9 anos de idade. Dentro do esquema de tratamento recebeu quimioterapia e radioterapia. Sem recidiva de doença.

Chega a consulta após ter completado 12 anos do tratamento, apresentando assimetria facial, hipoplasia maxilar, e múltiplas lesões cariosas. Na radiografia panorâmica observa-se calcificação segmentada do processo estilohioideo bilateral. Opacificação parcial de ambos os seios maxilares. Bordas ósseas severamente reabsorvidas com zonas de abscessos periodontais. Processos osteolíticos perirradiculares que comprometem a totalidade do suporte ósseo dando aspecto de dentes flutuantes. Edéntulo parcial de ambos maxilares.

Devido à situação odontológica do paciente, só poderá ser realizado tratamento radical de exodontico e adequação da cavidade bucal para a colocação de prótese em ambos os maxilares.

Radiografía Panorámica post tratamiento de radioterapia. Se evidencia alteración del proceso estilohioideo bilateral. Opacificación parcial de ambos senos maxilares. Rebordes óseos severamente reabsorbidos con zonas de abscesos periodontales. Procesos osteolíticos perirradiculares que comprometen la totalidad del soporte óseos dando aspecto de dientes flotantes. Edéntulo parcial ambos maxilares.
Figura 14.
Radiografía Panorámica post tratamiento de radioterapia. Se evidencia alteración del proceso estilohioideo bilateral. Opacificación parcial de ambos senos maxilares. Rebordes óseos severamente reabsorbidos con zonas de abscesos periodontales. Procesos osteolíticos perirradiculares que comprometen la totalidad del soporte óseos dando aspecto de dientes flotantes. Edéntulo parcial ambos maxilares.

Conclusões

  • É importante conhecer as lesões características e complicações das terapias antineoplásicas, diagnosticá-las e tratá-las para melhorar as condições dos pacientes.
  • Os esquemas preventivos são de grande ajuda, diminuem a agressividade dos efeitos tóxicos que envolvem as mucosas.
  • Nos últimos anos a utilização de radioterapia cranial foi reduzida aos casos estritamente necessários. É importante conhecer os riscos que se geram durante as etapas de crescimento e desenvolvimento dentocraniofacial.
  • Recomenda-se individualizar o tratamento da cada paciente. Os protocolos preestabelecidos são de grande ajuda para uma melhor atenção hospitalar.

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Recebido: 06-11-2009
Aceito: 22-01-2010
Correspondência: sgru03@hotmail.com