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Reporte de caso

Combinación quirúrgica: una necesidad en Odontopediatría

Roberta Dias dos Santos 1; Milena Tavares de Carvalho 2; Patrícia Maria Coelho 3; Rafael de Queiroz Moura 4; Kariza Vargens Diniz Correia 5

Resumen

Introducción: El Mesiodens es un diente supernumerario que se forma en la línea media entre los incisivos centrales superiores, más frecuentemente en la dentición permanente y en pacientes de sexo masculino. Su etiología es bastante desconocida, pero la hiperactividad de la lámina dentaria es la teoría más aceptada. Se presenta asociado a otras complicaciones, como el diastema interincisivo, que puede también estar asociado a la inserción anormal del frenillo labial superior, provocando alteraciones en la estética dentaria. El objetivo de este trabajo fue comunicar sobre un caso clínico de exodoncia de un mesiodens y de la resección del frenillo labial superior en un solo procedimiento quirúrgico, con seguimiento del cierre fisiológico del diastema luego de 1 año. Reporte de caso: El presente trabajo reporta el caso de un niño, de 11 años de edad, que ingresó a la clínica-escuela de Odontopediatría de la Facultad Independiente del Nordeste acompañado por su madre, con queja estética de separación dental. Después de la anamnesis, examen clínico y radiográfico se diagnosticó la presencia de mesiodens e inserción anormal del frenillo labial superior. Se seleccionó como tratamiento una técnica quirúrgica combinada de exodoncia del mesiodens y frenectomía en una misma sesión, con seguimiento de un año y observación del cierre progresivo del diastema entre los incisivos. Conclusión: El diagnóstico correcto de dientes supernumerarios y anormalidades del frenillo es fundamental, a través de un buen examen clínico y radiográfico para la realización del tratamiento individualizado, siendo exitoso en este caso la combinación quirúrgica.

Palabras clave: Extraccíon Dental, Cirugía Bucal, Diente supernumerario, Frenillo Labial, Diastema.


Relato de caso

Combinação cirúrgica: uma necessidade em Odontopediatria

Resumo

Introdução: Mesiodens é um dente supranumerário que ocorre na linha média entre os incisivos centrais superiores, com maior frequência na dentição permanente e em pacientes do sexo masculino. Sua etiologia ainda não é completamente entendida, sendo a hiperatividade da lâmina dentária a teoria mais aceita. O mesiodens traz algumas complicações, sendo uma delas o diastema interincisal, podendo este também estar associado à inserção anormal do freio labial superior, causando alterações na estética dentária entre outros. O objetivo desse trabalho é relatar um caso clínico da remoção de mesiodens e freio labial superior em mesmo tempo cirúrgico, com avaliação do fechamento gradual fisiológico do diastema após 1 ano. Relato de caso: O presente trabalho relata um caso de uma criança, 11 anos de idade, sexo masculino, que compareceu à clínica-escola de Odontopediatria da Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR) com sua mãe, com queixa estética de afastamento dentário; após anamnese, exame clínico e radiográfico foi diagnosticada a presença de mesiodens e inserção anormal do freio labial superior. Esse relato teve por escolha o tratamento de remoção cirúrgica do mesiodens associado à frenectomia labial superior em uma mesma sessão, com proservação de 1 ano e observação do fechamento gradual do diastema interincisal. Conclusão: O diagnóstico correto de dentes supranumerários e anomalias do freio é fundamental por meio de um bom exame clínico e radiográfico. A oportunidade individual da realização do tratamento é outro fator importante.

Palavras chave: Extração Dentária, Cirurgia Bucal, Dente Supranumerário, Freio Labial, Diastema.


Critical Review Article

Surgical combination: a necessity in Pediatric Dentistry

Abstract

Introduction: Mesiodens is a supernumerary tooth that occurs on the midline between the maxillary central incisors, with a higher frequency on permanent teeth and on male patients. Its etiology is not completely understood yet, with dental lamina hyperactivity being the most accepted theory. Mesiodens may bring some complications, one of them being the interincisal diastema, which can also be associated with an abnormal superior labial frenum insertion, causing alterations in the dental aesthetics among others. The aim of this study is to report a clinical case of mesiodens removal and superior labial frenum on the same surgical time, with evaluation of the diastema’s physiological gradual closure after one year. Case report: This study reports the case of a child, 11 years of age, male, who attended the Odontopediatrics teaching clinic of the Facultad Independente do Nordeste (FAINOR) with his mother, with an esthetic complaint of dental gap. After anamnesis, clinical and radiographic examination, the presence of mesiodens and abnormal insertion of the superior labial frenum were diagnosed. The treatment of choice was surgical removal of the mesiodens associated with superior labial frenectomy, with a one year follow-up and observation of the interincisal diastema’s gradual closure. Conclusion: The correct diagnosis of supernumerary teeth and frenum abnormalities is fundamental, through a good clinical and radiographic examination. The individual opportunity for treatment is another important factor.

Key words: Tooth Extraction, Surgery Oral, Tooh Supernumerary, Labial Frenum, Diastema.


  1. Académica del curso de Odontologia – Facultad Independiente do Nordeste. Brazil
  2. Especialista/Mestranda en Odontopediatria y profesora del curso de graduación en Odontologia – Facultad Independiente do Nordeste. Brazil
  3. Mestra en Radiologia y profesora titular do curso de graduación en Odontologia – Facultad Independiente do Nordeste. Brazil
  4. Especialista/Mestrando en Desordenes Temporomandibulares y dolor orofacial.
  5. Profesora titular del curso de graduación en Odontologia – Facultad Independiente do Nordeste. Brazil

Introducción

En odontopediatría podemos encontrarnos con diversas anomalías de forma, tamaño, número y erupción de los dientes, detectados a través de exámenes de rutina. Los dientes supernumerarios se consideran una anomalía en el número que excede a la cantidad normal habitual de dientes en las arcadas dentarias primarias (más raro) o permanentes. 1 Mesiodens es la palabra que designa el supernumerario que se ubica en la línea media, entre los incisivos centrales superiores.2 Afecta dos veces más a los hombres que a las mujeres.3

Sobre su etiología no hay todavía un consenso definido. Existen varias teorías, como la teoría por sobreactividad de la lámina dental permanente o primaria, que es la más aceptada, la de la escisión del folículo dental, y la de disfunciones genéticas tales como el síndrome de Gardner, la fisura labial y del paladar, el síndrome de Down, la displasia cleidocraneal entre otros.4,5

Para el diagnóstico de mesiodens, es necesario un examen clínico de rutina inicialmente con inspección/palpación y exámenes radiográficos como panorámica y periapical.6 Además de las radiografías ya citadas, algunos estudios mencionan la importancia de la tomografía computadorizada del tipo haz cónico, para diagnosticar el mesiodens, dando su ubicación exacta, con alta resolución tridimensional (3D) y su relación con las estructuras vecinas.7 El tratamiento de mesiodens consiste en su exodoncia, habiendo controversia entre los autores sobre si la extracción debe ser inmediata o tardía respecto al diagnóstico.8,9

La presencia del mesiodens puede llevar a complicaciones locales y/o regionales, causando problemas estéticos y funcionales como el desplazamiento o la rotación de dientes vecinos, la impactación de los incisivos superiores, quistes dentígeros, reabsorción radicular de los dientes adyacentes, apiñamiento, erupción en la cavidad nasal, dilaceración y diastema en la línea media.6,10

El diastema de la línea media ha sido relatado como el acontecimiento más común. El estudio hecho por Bereket y colaboradores mostró que 31,99% de las complicaciones de mesiodens son los diastemas en la línea media.11 La etiología del diastema es multifactorial, pudiendo ser la presencia del mesiodens y/o la inserción anormal del frenillo labial superior.12

Este caso clínico, tiene por objetivo mostrar la extirpación quirúrgica de un frenillo labial resistente asociado a la extracción de un mesiodens con seguimiento de 1 año, donde se observa el natural y gradual cierre del diastema interincisivo.

Descripción del caso

El tratamiento fue realizado posterior a la autorización libre y esclarecida de los responsables del paciente con CAAE: 67739717.0.0000.5578. Todos los procedimientos fueron ejecutados en la Clínica Escuela de la Facultad Independiente del Nordeste (FAINOR) cumpliendo con el consentimiento informado y los aspectos éticos establecidos por la institución.

Paciente de sexo masculino, 11 años, raza negra, ASA 1. Su motivo de consulta fue la falta de estética causada por el separación de los incisivos centrales superiores con erupción de un elemento dentario entre ellos. Su historia dental con ninguna relevancia para el caso reportado.

Al examen clínico, se observó gran diastema y erupción de un elemento dentario extra entre los incisivos centrales superiores (Fig. 2), en posición vertical localizado por palatino (Fig. 3). Se diagnosticó también la presencia de un frenillo labial grueso, voluminoso, con producción de isquemia en la papila palatina en el momento de la tracción del labio, síntoma patognomónico del frenillo labial superior persistente. El paciente estaba transitando la segunda fase de la dentición mixta.

Se solicitó una radiografía panorámica como examen complementario que comprobó los hallazgos de los exámenes clínicos, diagnosticado la presencia del elemento supernumerario, conocido como mesiodens (Fig. 1), el tratamiento indicado fue la exodoncia y la frenectomía.

Figura 1. Radiografía panorámica donde se ve el mesiodens.
Figura 1. Radiografía panorámica donde se ve el mesiodens.
Figura 2. Mesiodens entre los incisivos centrales posteriores.
Figura 2. Mesiodens entre los incisivos centrales posteriores.
Figura 3. Ubicación del mesiodens por palatino.
Figura 3. Ubicación del mesiodens por palatino.

El control de comportamiento fue realizado por medio de la técnica “Decir-mostrar-hacer”, sin necesidad de cualquier tipo de sedación.

La técnica quirúrgica consistió en la antisepsia extrabucal con digluconato de clorexidina al 2%, aplicada con el auxilio de una pinza Allis y gasa estéril, haciendo movimientos circulares en toda la región peribucal y en la región del cuello. En la región intrabucal se realizó enjuague con clorexidina al 0,12%.

En seguida, con la mucosa seca, se hizo anestesia tópica de la región con benzocaína al 5%, anestesia infiltrada en el fondo del vestíbulo y se realizó anestesia complementaria intraligamentosa, por mesial y distal de la posición del diente, como también en la mucosa palatina con el anestésico lindocaína al 2% con epinefrina 1:100000 (Fig. 4). El mesiodens, fue removido sin complicaciones operatorias. Luego, para la frenectomía, realizada por técnica convencional, se realizó con el bisturí nº 15 dos incisiones paralelas a lo largo de la brida formada por el frenillo labial (Fig. 5), dándole una forma de cuña, y se procedió al desplazamiento de la inserción del frenillo extirpando la banda de mucosa y periosteo. En la parte labial, el frenillo fue sujetado con una pinza hemostática y cortado en la mucosa externamente a la pinza con una tijera recta (Fig. 6). Se procedió a la divulsión con gasa estéril, lavando la herida con suero fisiológico para proseguir con la sutura de la mucosa vestibular (Fig. 7) y palatina.

Figura 4. Avulsión del mesiodens con auxilio del fórceps n°1.
Figura 4. Avulsión del mesiodens con auxilio del fórceps n°1.
Figura 5. Incisión bilateral del frenillo.
Figura 5. Incisión bilateral del frenillo.
Figura 6. Frenillo sujetado con pinza hemostática y corte de las fibras externamente a la pinza.
Figura 6. Frenillo sujetado con pinza hemostática y corte de las fibras externamente a la pinza.
Figura 7. Pos remoción de las fibras e inicio de la sutura.
Figura 7. Pos remoción de las fibras e inicio de la sutura.

Se recetó ibuprofeno 50mg/ml, 42 gotas (1 gota por Kilogramo del paciente) cada 6 horas. Luego de 7 días se retiró la sutura. A los 30 días se hizo el control clínico de la nueva inserción del frenillo labial, haciendo el seguimiento hasta 1 año después de la frenilectomía y observando el cierre gradual del diastema (Fig. 8).

Figura 8. Nueva inserción del frenillo en la línea mucogingival, posoperatorio de 1 año.
Figura 8. Nueva inserción del frenillo en la línea mucogingival, posoperatorio de 1 año.

Discusión

El descubrimiento de algún tipo de anomalía dentaria influencia negativamente en la calidad de vida de los niños. La sonrisa de un niño es tan importante que revela particularidades de su calidad de vida y de su entorno, denotando bien estar, autoestima y autoconfianza. 15 Esta armonía dentofacial puede alterarse por un conjunto de complicaciones, como el diastema, el frenillo labial superior anormal, mesiodens, entre otros, como muestra el presente relato de caso. La búsqueda de tratamientos odontológicos apropiados, por parte de los familiares, para solucionar las exigencias estéticas dentarias de los niños es cada vez más común en la práctica clínica diaria.15

Un estudio realizado en Turquía mostró que, de 1100 supernumerarios, el 25,81% se manifestaron en la línea media. En relación a la posición, el 59,81% eran en posición vertical, seguidos de mesioangulados, distoangulados, invertidos y vestíbulo-lingual. En cuanto a la forma, el 39,72% eran cónicos, el 30,45% suplementares y el 27,45% tuberculados11 En este caso en particular el mesiodens estaba en posición vertical, que es la más común, y con forma cónica.

El cirujano dentista debe conocer las anomalías dentarias comunes y su ubicación en la dentadura primaria y mixta, para poder hacer un diagnóstico precoz, evitando de esa forma más complicaciones. Algunos autores recomiendan el diagnóstico cumplidos los 2 años de edad, durante exámenes de rutina.8,16 En este estudio de caso el diagnóstico fue tardío, a los 11 años de edad, donde se observaron algunas complicaciones, como la presencia de diastema, del frenillo labial superior anormal y la queja estética del paciente. Felizmente complicaciones más graves no fueron encontradas.

Algunos autores aconsejan la intervención temprana e inmediata al diagnóstico del mesiodens, reduciendo el tiempo de tratamiento ortodóntico, aunque con la desventaja de poder causar daños a los gérmenes dentarios permanentes. El mesiodens también puede estar asociado a complicaciones como la erupción del mismo en posición ectópica, el desplazamiento del diente adyacente, retraso de la erupción, interferencia ortodóntica y la presencia de condiciones patológicas.17,18,19

Otros autores aconsejan la intervención tardía, esperando hasta que el desarrollo de las raíces de los dientes adyacentes estén casi completas, lo que generalmente pasa entre los 8 y 10 años de edad, reduciendo la posibilidad de daños a los gérmenes dentarios permanentes. Esta corriente también presenta algunas desventajas como la pérdida del espacio en el arco anterior, el desvío de la línea media, la necesidad de tratamiento ortodóntico prolongado e intervención quirúrgica en los incisivos impactados.2,3 En el caso aquí citado, considerando la edad del paciente y los problemas asociados, se realizó la exodoncia del mesiodens que estaba en proceso de erupción espontánea, con los incisivos superiores en la etapa 10 de la clasificación de Nolla.

Una investigación hecha en una población del norte de la India mostró que el diastema fue la complicación más frecuente, con 28,6% de los casos, seguido de la erupción retardada, de la rotación dentaria, de la resorción radicular, de los quistes, entres otros que se presentaron con menos frecuencia.20 En el caso que se informa, el diastema interincisivo no sólo fue causado por el mesiodens, sino también por la inserción anormal del frenillo labial superior.

Shih y colaboradores plantean que después de la erupción de los caninos e incisivos laterales, la mayoría de los problemas relacionados con diastema de línea media son capaces de autocorregirse.9 De acuerdo con Souza y colaboradores la edad ideal para la frenectomía es después de la erupción de los caninos.21 En el caso tratado los caninos estaban en la etapa 9 de erupción de la clasificación de Nolla. Se optó por un único procedimiento quirúrgico pensando en la comodidad del niño.

A los 7 días el frenillo mostraba un tejido cicatricial no estético, a los 30 dias de control ya se pudo observar la nueva inserción del frenillo labial superior, dando una mejor apariencia estética. Al año de observación el frenillo labial superior tenía su correcta inserción en la unión mucogingival, restableciéndose la fonética, la salud de la encía y mejorando la estética. Los caninos finalizaron el proceso de erupción entrando en el plano oclusal e influenciando el cierre gradual del diastema interincisivo.

Por lo tanto, la eficacia esperada para el tratamiento se logró con la mejora estética y su influencia en la autoestima, el desarrollo psicosocial y la calidad de vida del paciente.

Conclusiones

El tratamiento quirúrgico odontopediátrico tiene como prioridad establecer el planeamiento basado en la necesidad y oportunidad, favoreciendo el confort y, principalmente, brindando calidad de vida al paciente. En este caso se realizó un solo acto quirúrgico, logrando los objetivos planteados. Se requerirán controles periódicos a fin de evaluar la evolución y considerar la necesidad de un tratamiento de ortodoncia posterior.

Referencias bibliográficas

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  21. Souza AV, Santos AS, Dalló FD, Bez LC, Simões PW, Bez LV, et al. Frenectomia labial maxilar: revisão bibliográfica e relato de Caso Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo. 2015; 27(1): 82-90.

Recibido: 28/03/2017
Aceptado: 14/05/2017
Correspondencia: Milena Tavares de Carvalho carvalho.mile@gmail.com Rua Ulisses do Prado ,18 Bairro Candeias CEP 45028-662. Vitória da Conquista-Ba, Brasil (55) 77 98130-9339

Relato de caso

Combinação cirúrgica: uma necessidade em Odontopediatria

Roberta Dias dos Santos 1; Milena Tavares de Carvalho 2; Patrícia Maria Coelho 3; Rafael de Queiroz Moura 4; Kariza Vargens Diniz Correia 5

Resumo

Introdução: Mesiodens é um dente supranumerário que ocorre na linha média entre os incisivos centrais superiores, com maior frequência na dentição permanente e em pacientes do sexo masculino. Sua etiologia ainda não é completamente entendida, sendo a hiperatividade da lâmina dentária a teoria mais aceita. O mesiodens traz algumas complicações, sendo uma delas o diastema interincisal, podendo este também estar associado à inserção anormal do freio labial superior, causando alterações na estética dentária entre outros. O objetivo desse trabalho é relatar um caso clínico da remoção de mesiodens e freio labial superior em mesmo tempo cirúrgico, com avaliação do fechamento gradual fisiológico do diastema após 1 ano. Relato de caso: O presente trabalho relata um caso de uma criança, 11 anos de idade, sexo masculino, que compareceu à clínica-escola de Odontopediatria da Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR) com sua mãe, com queixa estética de afastamento dentário; após anamnese, exame clínico e radiográfico foi diagnosticada a presença de mesiodens e inserção anormal do freio labial superior. Esse relato teve por escolha o tratamento de remoção cirúrgica do mesiodens associado à frenectomia labial superior em uma mesma sessão, com proservação de 1 ano e observação do fechamento gradual do diastema interincisal. Conclusão: O diagnóstico correto de dentes supranumerários e anomalias do freio é fundamental por meio de um bom exame clínico e radiográfico. A oportunidade individual da realização do tratamento é outro fator importante.

Palavras chave: Extração Dentária, Cirurgia Bucal, Dente Supranumerário, Freio Labial, Diastema.


Reporte de caso

Combinación quirúrgica: una necesidad en Odontopediatría

Resumen

Introducción: El Mesiodens es un diente supernumerario que se forma en la línea media entre los incisivos centrales superiores, más frecuentemente en la dentición permanente y en pacientes de sexo masculino. Su etiología es bastante desconocida, pero la hiperactividad de la lámina dentaria es la teoría más aceptada. Se presenta asociado a otras complicaciones, como el diastema interincisivo, que puede también estar asociado a la inserción anormal del frenillo labial superior, provocando alteraciones en la estética dentaria. El objetivo de este trabajo fue comunicar sobre un caso clínico de exodoncia de un mesiodens y de la resección del frenillo labial superior en un solo procedimiento quirúrgico, con seguimiento del cierre fisiológico del diastema luego de 1 año. Reporte de caso: El presente trabajo reporta el caso de un niño, de 11 años de edad, que ingresó a la clínica-escuela de Odontopediatría de la Facultad Independiente del Nordeste acompañado por su madre, con queja estética de separación dental. Después de la anamnesis, examen clínico y radiográfico se diagnosticó la presencia de mesiodens e inserción anormal del frenillo labial superior. Se seleccionó como tratamiento una técnica quirúrgica combinada de exodoncia del mesiodens y frenectomía en una misma sesión, con seguimiento de un año y observación del cierre progresivo del diastema entre los incisivos. Conclusión: El diagnóstico correcto de dientes supernumerarios y anormalidades del frenillo es fundamental, a través de un buen examen clínico y radiográfico para la realización del tratamiento individualizado, siendo exitoso en este caso la combinación quirúrgica.

Palabras clave: Extraccíon Dental, Cirugía Bucal, Diente supernumerario, Frenillo Labial, Diastema.


Critical Review Article

Surgical combination: a necessity in Pediatric Dentistry

Abstract

Introduction: Mesiodens is a supernumerary tooth that occurs on the midline between the maxillary central incisors, with a higher frequency on permanent teeth and on male patients. Its etiology is not completely understood yet, with dental lamina hyperactivity being the most accepted theory. Mesiodens may bring some complications, one of them being the interincisal diastema, which can also be associated with an abnormal superior labial frenum insertion, causing alterations in the dental aesthetics among others. The aim of this study is to report a clinical case of mesiodens removal and superior labial frenum on the same surgical time, with evaluation of the diastema’s physiological gradual closure after one year. Case report: This study reports the case of a child, 11 years of age, male, who attended the Odontopediatrics teaching clinic of the Facultad Independente do Nordeste (FAINOR) with his mother, with an esthetic complaint of dental gap. After anamnesis, clinical and radiographic examination, the presence of mesiodens and abnormal insertion of the superior labial frenum were diagnosed. The treatment of choice was surgical removal of the mesiodens associated with superior labial frenectomy, with a one year follow-up and observation of the interincisal diastema’s gradual closure. Conclusion: The correct diagnosis of supernumerary teeth and frenum abnormalities is fundamental, through a good clinical and radiographic examination. The individual opportunity for treatment is another important factor.

Key words: Tooth Extraction, Surgery Oral, Tooh Supernumerary, Labial Frenum, Diastema.


  1. Académica del curso de Odontologia – Facultad Independiente do Nordeste. Brazil
  2. Especialista/Mestranda en Odontopediatria y profesora del curso de graduación en Odontologia – Facultad Independiente do Nordeste. Brazil
  3. Mestra en Radiologia y profesora titular do curso de graduación en Odontologia – Facultad Independiente do Nordeste. Brazil
  4. Especialista/Mestrando en Desordenes Temporomandibulares y dolor orofacial.
  5. Profesora titular del curso de graduación en Odontologia – Facultad Independiente do Nordeste. Brazil

Introdução

Em odontopediatria, nos deparamos com diversas anomalias de forma, tamanho, número e erupção dos dentes detectadas por meio de exame de rotina, dentre elas os dentes supranumerários, que são considerados anomalias de número que excedem um valor normal habitual de dentes nas arcadas dentárias decídua ou permanente, o que é mais raro na dentadura decídua.1 Mesiodens é o termo utilizado para supranumerário quando ocorre na linha média, entre os incisivos centrais superiores2 e pode ocorrer duas vezes mais em homens do que em mulheres.3

Quanto a sua etiologia, ainda não há um consenso definido, apesar de haver várias teorias, como hiperatividade da lâmina dentária permanente ou decídua – que é a teoria mais aceita –, dicotomia do botão dental e desordens genéticas, tais como síndrome de Gardner, fendas labial e palatina, síndrome de Down, displasia cleidocraniana entre outros.4,5

Para o diagnóstico de mesiodens, faz-se necessário um exame clínico rotineiro inicialmente em inspeção/palpação e exames radiográficos como panorâmica e periapical.6 Além das radiografias já citadas, alguns estudos relatam a importância da tomografia computadorizada do tipo cone-beam para diagnosticar o mesiodens, já que é capaz de dar sua posição exata, capacidade de fornecer uma alta resolução tridimensional (3D) e sua relação com as estruturas vizinhas.7 O tratamento de mesiodens consiste em exodontia, mas alguns autores se contradizem quanto ao tempo de remoção, se tardia ou logo quando diagnosticado.8,9

A presença do mesiodens pode conduzir a complicações locais, além de causar problemas estéticos e funcionais como deslocamento ou rotação de dentes vizinhos, impactação de incisivos superiores, cistos dentígeros, reabsorção de raízes adjacentes, apinhamento, erupção na cavidade nasal, dilaceração e diastema na linha média.6,10

O diastema na linha média tem sido relatado como ocorrência mais comum. O estudo feito por Bereket e colaboradores mostrou que 31,99% das complicações de mesiodens eram diastema na linha média11, que possuía uma etiologia multifatorial, sendo uma delas o mesiodens, como já relatado, e a inserção anormal do freio labial superior.12

O diagnóstico de anomalias do freio é feito por meio de um bom exame clínico e radiográfico e o tratamento é basicamente cirúrgico. Novas pesquisas relatam o uso de laser como tratamento conservador na frenectomia, o que minimiza os efeitos pós-operatórios, sem dor, campo sem sangue e melhor prognóstico.13,14

A opção de tratamento para o diastema interincisivo, dependendo da sua causa, é multidisciplinar,e há necessidade da remoção cirúrgica quando ele for causado por freio anormal e mesiodens, associado a tratamento ortodôntico.12

Esse relato de caso tem por objetivo mostrar a remoção cirúrgica de um freio labial teto resistente associado à remoção de um mesiodens com controle e proservação de 1 ano, quando se observa o fechamento natural e gradual do diastema interincisal.

Descrição do caso

O tratamento descrito a seguir foi realizado após a autorização livre e esclarecida dos responsáveis e do paciente e sob CAAE: 67739717.0.0000.5578. Todos os procedimentos foram executados na Clínica Escola da Faculdade Independente do Nordeste (FAINOR).

Paciente, melanoderma, 11 anos, sexo masculino, ASA 1, sem quaisquer sinais de características sindrômicas,que tem como queixa principal falta de estética causada pelo afastamento dos incisivos centrais superiores e a possível erupção de um elemento dentário entre eles. Sua história dentária sem relevância para o caso relatado.

Ao exame clinico, foi observado grande diastema, erupção de um elemento dentário extra entre os incisivos centrais superiores (Fig. 2), em posição vertical localizado por palatino (Fig. 3). Notou-se, também, a presença de um freio labial largo, volumoso, com isquemia da papila palatina no momento de tracionamento do lábio, sinal patognomônico de freio teto labial persistente. O paciente estava no segundo período transitório da dentição mista.

Foi solicitada a radiografia panorâmica como exame complementar que comprovou os achados clínicos. Com a presença do elemento supranumerário, conhecido como mesiodens (Fig. 1), o tratamento indicado foi a exodontia e frenectomia.

Figura 1. Radiografia panorâmica onde vê o mesiodens posteriores.
Figura 1. Radiografia panorâmica onde vê o mesiodens posteriores.
Figura 2. Mesiodens entre os incisivos centrais.
Figura 2. Mesiodens entre os incisivos centrais.
Figura 3. Localização do mesiodens por palatino.
Figura 3. Localização do mesiodens por palatino.

O controle comportamental foi realizado por meio da técnica “Falar-mostrar-fazer”, sem necessidade de qualquer tipo de sedação.

A técnica cirúrgica consistiu em antissepsia extrabucal com digluconato de clorexidina a 2%, aplicada com o auxílio de uma pinça Allis e gaze estéril, por meio de movimentos circulares em toda região perioral e região de pescoço e na região intraoral, onde foi realizado bochecho com a clorexidina a 0,12%.

Em seguida, com a mucosa seca, anestesia tópica da região com benzocaína a 5%, anestesia local infiltrativa no fundo de saco vestíbulo e com anestesia complementar intraligamentar, por mesial e distal da posição do dente, bem como na mucosa palatina com anestésico lindocaína a 2% com epinefrina 1:100.000. O mesiodens, portanto, foi removido sem intercorrências operatórias (Fig. 4).

Em seguida, para a frenectomia, realizada pela técnica convencional, duas incisões com bisturi nº 15 paralelas ao longo da brida formada pelo freio labial (Fig. 5), o que originou um formato de cunha; procedeu-se ao deslocamento da inserção do freio e removeu-se o retalho de mucosa e periósteo. Na parte labial, o freio foi pinçado com uma pinça hemostática e cortado na mucosa externamente à pinça com uma tesoura reta (Fig. 6). Realizou-se o debridamento com gaze estéril, lavagem do local com soro fisiológico e sutura da mucosa vestibular (Fig. 7) e palatina. Foi prescrito ibuprofeno 50mg/ml, 42 gotas (1 gota por quilo do paciente) a cada 06 horas. Após 7 dias, foi removida a sutura.

Figura 4. Avulsão do mesiodens com auxílio do fórceps n° 1.
Figura 4. Avulsão do mesiodens com auxílio do fórceps n° 1.
Figura 5. Incisão bilateral do freio.
Figura 5. Incisão bilateral do freio.
Figura 6. Freio pinçado com pinça hemostática e corte das fibras externamente a pinça.
Figura 6. Freio pinçado com pinça hemostática e corte das fibras externamente a pinça.
Figura 7. Após a remoção das fibras e início da sutura.
Figura 7. Após a remoção das fibras e início da sutura.

Realizou-se o controle clínico da nova inserção do freio labial após 30 dias, tendo sido mantida a preservação até 1 ano após a frenectomia e observado o fechamento gradual do diastema (Fig. 8).

Figura 8. Nova inserção do freio na linha mucogengival, pós-operatório de 1 ano.
Figura 8. Nova inserção do freio na linha mucogengival, pós-operatório de 1 ano.

Discussão

A descoberta de algum tipo de anomalia dentária influencia negativamente na qualidade de vida das crianças. O sorriso de uma criança é tão importante que revela particularidades da sua qualidade de vida e de seu ambiente, pois denota bem-estar, autoestima e auto-confiança.15 Essa harmonia dentofacial pode ser quebrada por um conjunto de complicações, como diastema, freio labial superior anormal, mesiodens, entre outros, como mostra o presente relato de caso. A busca de tratamento odontológico para solucionar as exigências estéticas dentárias das crianças pelos seus familiares está cada vez mais comum na prática clínica diária.15

Um estudo realizado na Turquia mostrou que, de 1100 supranumerários, 25,81% ocorreram na linha média; em relação à posição, 59,81% eram em posição vertical, seguidos de mesioangulados, distoalgulados, invertidos e vestíbulo-lingual. Quanto à forma, 39,72% foram cônicos, 30,45%, suplementares e 27,45%, tuberculados.11 No caso em particular, o mesiodens estava em posição vertical, que é a mais comum, e sua forma foi cônica.

O cirurgião-dentista deve ter o conhecimento das anomalias dentárias comuns e sua localização na dentadura decídua e mista, que pode resultar no diagnóstico precoce, para, consequentemente, evitar mais complicações. Autores recomendam diagnóstico após os 2 anos de idade durante exames de rotina.8,16 Nesse relato de caso, o diagnóstico foi tardio, aos 11 anos de idade, quando se observaram algumas complicações, como presença de diastema, freio labial superior anormal e queixa estética do paciente. Felizmente, complicações mais graves não foram encontradas.

Autores apoiam intervenção imediata após o diagnóstico do mesiodens, o que reduz o tempo de tratamento ortodôntico, porém, como desvantagem, pode-se causar danos aos germes dentários permanentes. Também o mesiodens pode ser associado a complicações como erupção espontânea do mesiodens, deslocamento do dente adjacente, atraso da erupção, interferência ortodôntica e presença de condições patológicas.17,18,19

Já alguns autores apoiam a intervenção tardia até que o desenvolvimento das raízes dos dentes adjacentes esteja quase completo, geralmente entre 8 e 10 anos de idade, o que reduz danos aos germes dentários permanentes. Existem, também, algumas desvantagens, como perda de espaço no arco anterior, desvio de linha média, necessidade de tratamento ortodôntico prolongado e tratamento cirúrgico dos incisivos impactados.2,3 No caso aqui citado, considerando a idade do paciente, bem como os problemas associados, foi realizada a remoção do mesiodens que estava em erupção espontânea, com os incisivos superiores na 10ª fase da classificação de Nolla.

Uma pesquisa feita em uma população do norte da Índia mostrou que diastema foi a complicação mais encontrada, com 28,6% dos casos, seguida de erupção retardada, rotação dentária, reabsorção radicular, cistos entres outros que ocorreram com menos frequência.20 No caso em particular, o diastema interincisal não só foi causado pelo mesiodens, como também pela inserção anormal do freio labial superior.

Shih e colaboradores acreditam que após a erupção dos caninos e incisivos laterais, a maioria dos problemas relacionados ao diastema de linha média é capaz de se auto-corrigir.9 De acordo com Souza e colaboradores, a idade ideal para a frenectomia é após a erupção dos caninos.21 Nesse caso, os caninos estavam em fase de erupção na 9ª fase da classificação de Nolla. Optou-se por um único tempo cirúrgico pensando no conforto da criança.

Com 7 dias, o freio mostrou tecido cicatricial não estético e após 30 dias de controle já se pôde observar a nova inserção do freio labial superior, o que deu uma aparência estética mais favorável. Com 1 ano de preservação, o freio labial superior teve sua correta inserção na junção mucogengival, com o restabelecimento da fonética, saúde gengival e estética. Caninos finalizaram o processo eruptivo e entraram em plano oclusal, o que influenciou o fechamento gradual do diastema interincisivo.

Portanto, a eficácia esperada para o tratamento foi alcançada com a melhora estética e sua influência na autoestima, desenvolvimento psicossocial e qualidade de vida do paciente.

Conclusão

A escolha do tratamento cirúrgico odontopediátrico deve primar em estabelecer o planejamento baseado em necessidade e oportunidade, com isso favorecendo o conforto e, principalmente, alcançando ao seu maior objetivo, que é dar qualidade de vida ao paciente. Novas consultas são necessárias para acompanhamento e posterior avaliação ortodôntica.

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Referências

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