Relato de caso

Tratamento da mordida cruzada anterior com plano inclinado. Efeito em arcos dentários

Carolina Rodríguez Manjarrés1, Jesús Alberto Hernández Silva2

Resumo

Objetivo: Avaliar as alterações dimensionais dos arcadas dentárias primárias tratados com plano inclinado como método de correção da mordida cruzada anterior. Métodos: 10 pacientes foram tratados com idades entre 3 e 5 sofrimento com mordida cruzada anterior completa, um plano inclinado em acrílico, que estava em posição de, em média, 8,5 semanas foi colocado. Modelos de estudo foram obtidos em 3 vezes T0: antes do tratamento; T1: 6 meses após o início do tratamento, e T2: o final do primeiro ano de tratamento e avaliadas alterações nas dimensões das arcadas dentárias. Resultados: Em 100% dos pacientes a mordida cruzada anterior foi corrigida, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para as variáveis avaliadas com o emprego terapêutico. Conclusões: O plano inclinado gerou alterações dentárias evidentes em pouco tempo, sem recaídas e melhorando as dimensões dos arcos dentários, principalmente da arcada superior.

Palavras chave: Dentição primaria, mordida cruzada anterior, plano inclinado, ortopedia funcional dos maxilares.


Reporte de caso

Tratamiento de la mordida cruzada anterior con plano inclinado anterior. Efecto sobre los arcos dentales

Resumen

Objetivo: Evaluar los cambios dimensionales de los arcos dentales primarios tratados con plano inclinado anterior como método de corrección de la mordida cruzada anterior. Métodos: Se trataron 10 pacientes con edades entre 3 y 5 años afectados con mordida cruzada anterior completa, se colocó un plano inclinado anterior elaborado en acrílico, que estuvo en posición en promedio 8.5 semanas. Se obtuvieron modelos de estudio en 3 momentos T0: antes del tratamiento; T1: 6 meses después de iniciado el tratamiento, y T2: al final del primer año de tratamiento y se evaluaron los cambios en las dimensiones de los arcos dentales. Resultados: En el 100% de los pacientes se corrigió la mordida cruzada anterior, se encontraron diferencias estadísticamente significativas para las variables evaluadas con la terapéutica empleada. Conclusiones: El plano inclinado anterior produjo cambios dentales evidentes en un periodo corto de tiempo, sin recidivas y mejorando las dimensiones de los arcos dentales, especialmente el arco superior.

Palabras clave: Dentición primaria, mordida cruzada anterior, plano inclinado anterior, ortopedia funcional de los maxilares.


Critical Review Article

Treatment of anterior crossbite with lower inclined bite plane. Effect on the dental arches

Abstract

Objective: To evaluate the dimensional changes of the primary dental arches treated with lower inclined bite plane as a method of correction of the anterior crossbite. Methods: Ten patients aged 3 to 5 years with complete anterior crossbite were treated with a lower inclined bite plane elaborated in acrylic. The average time of the plane position was 8.5 weeks. Dental casts were obtained in 3 moments T0: before treatment; T1: 6 months after starting treatment, and T2: at the end of the first year of treatment and changes in dimensions of dental arches were evaluated. Results: In 100% of patients the anterior crossbite were corrected, statistically significant differences for the variables evaluated with the therapeutic employed were found. Conclusions: The lower inclined bite plane generated evident dental changes in a short time, without relapses and improving the dimensions of the dental arches, especially the upper arch.

Key words: Primary dentition, anterior crossbite, lower inclined bite plane, functional orthopedics of the jaw.


  1. Residente Postgrado Odontología Pediátrica y Ortopedia Maxilar Escuela de Odontología Universidad del Valle (Cali, Colombia).
  2. Especialista en Odontología Integral del Niño y Ortopedia Maxilar de la Universidad de Antioquia. Profesor titular Escuela de Odontología Universidad del Valle (Cali, Colombia).

Introdução

A identificação dos diferentes fatores de risco associados ao desenvolvimento das maloclusões é um dos desafios que enfrenta o odontopediatra diariamente para garantir um diagnóstico o mais cedo possível, e evitar que essas discrepâncias se acentuem na dentição mista ou permanente.

Segundo a OMS, depois da cárie dentaria e da doença periodontal, as maloclusões são consideradas como um problema da saúde pública já que ocupa o terceiro lugar em prevalência.1

Entre as maloclusões mais freqüentes na dentição decídua se reportam: apinhamento dentário, mordida aberta (anterior ou posterior), mordida topo-a-topo, mordida profunda, mordida cruzada posterior e mordida cruzada anterior (MCA)2-4. Esta última pode ser definida como o trespasse dos dentes anteriores inferiores por frente dos dentes anteriores superiores, relação que afeita o plano anteroposterior (foto 1). Essta maloclusão pode ter um componente dentoalveolar, esquelético ou funcional e pode afetar um o mais dentes5, sendo de canino a canino a maior freqüência. De acordo a diferentes estudos realizados verificou-se tanto componente genético como agente etiológico principal desta maloclusao.6-8

Foto 1. Mordida cruzada anterior en dentición primaria.
Foto 1. Mordida cruzada anterior en dentición primaria.

Estes pacientes apresentam o perfil reto ou côncavo, língua baixa e protusiva e lábio evertido, características que podem variar segundo os componentes envolvidos: Dentoalveolar, na qual pode se ter afetado um ou mais dentes, relação molar e canina classe I, perfil facial reto e medidas cefalometicas normais; Esquelético, que apresentam relação molar e canina classe III, perfil côncavo acompanhado de retrusão superior, o mento promitente e o terço inferior apresenta-se diminuído. A análise de cefalometria apresenta variações nas medidas, registrando retrognatismo ou micrognatismo do maxilar superior, prognatismo ou macrognatismo mandibular ou uma combinação de alterações em tamanho e posição de ambos. A pseudo classe III é de tipo funcional e se caracteriza principalmente pela presença de contatos prematuros originando o deslocamento mandibular no sentido anterior, conseguindo-se contato topo a topo em relação cêntrica, o perfil é reto ou côncavo; lábio superior curto, diminuição do terço médio da cara e a relação esquelética anteroposterior é normal, 4, 9-11

A mordida cruzada anterior deve de ser tratada desde a primeira dentição para evitar conseqüências sobre o complexo craniofacial, desenvolvimento inadequado dos maxilares e dos componentes dentoalveolares, prevenir disfunções ao nível da articulação temporomandibular (ATM) pelos padrões musculares anormais ou pelo desvio funcional da mandíbula; problemas de âmbito periodontal na região dos incisivos inferiores devido ao trauma constante da maloclusão, atrição, mobilidade, possíveis patrões anormais de dicção e também para melhorar a postura labial e a parte estética do paciente.15

A Ortopedia funcional dos maxilares favorece a correção das maloclusões o mais cedo possível gerando uma mudança de postura terapêutica que ajuda a recuperar a excitação neuroclusal correta para alcançar o equilíbrio de todas as estruturas do sistema estomatognático16. Os objetivos de tratamento oportuno da MCA será conseguir a correção do overjet, restringir o desenvolvimento mandibular, estimular o desenvolvimento do maxilar superior, recuperar a fisiologia da ATM e tornar os plano oclusal17 e de Camper paralelos, já que estão convergentes nessa maloclusão, caso sejam prolongados para o frente (foto 2).

 Foto 2. Relación entre el plano de camper y el plano oclusal en la mordida cruzada anterior.
*Tomado de: Planas E. Rehabilitación Neuro-Oclusal (RNO). 2ª edición. Editorial Amolca: 2008
Foto 2. Relación entre el plano de camper y el plano oclusal en la mordida cruzada anterior.

Como opções do tratamento da MCA se envolve: aparatologia ortopédica funcional, ortopedia mecânica extraoral5, desgaste seletivo e/ou pistas diretas de planas18-20, coroas estéticas pediatricas21, plano inclinado anterior22-25, entre outras.

O plano inclinado anterior é utilizado para corrigir apenas um dente ou segmento de dentes e usa como ancoragem o arco dentário inferior ou superior. A movimentação é mais rápida e fisiológica, pois a força exercida é o resultado da ação muscular normal. No presente estudo, utilizamos o plano inclinado anterior inferior feito em acrílico, cimentado com ionômero de vidro. Esse plano deve ter uma inclinação de 45º para favorecer a mudança da postura e a inclinação ao longo eixo dos dentes envolvidos (foto 3). O plano inclinado anterior é bem aceito pelos pais e pacientes, sendo a adaptação rápida, com recuperação das atividades funcionais da criança 5, 7,22-26

Foto 3. Plano anterior de mordida elaborado en acrílico.
Foto 3. Plano anterior de mordida elaborado en acrílico.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a efetividade do plano inclinado anterior no tratamento da MCA na dentição primaria e observar a estabilidade dos resultados atingidos assim como também os efeitos do tratamento sobre as dimensões dos arcos dentais medidas após seis e doze meses do início do tratamento.

Materiais e metodos

Foi feito um estudo de serie de casos com uma amostra por conveniência de 10 pacientes (4 meninos e 4 meninas), com idade de 3 a 5 anos, em dentição decídua, com um período de lactação materna na media de 6 meses. Deles, 4 apresentavam antecedentes hereditários de maloclusão classe III. Ao nível dentário foi feito o diagnostico de degrau mesial bilateral, relação canina classe III, mordida cruzada anterior completa de canino a canino. Não foram encontradas interferências caninas na amostra selecionada. Nenhum paciente apresentou outro tipo de maloclusão. Os pacientes não apresentavam histórico de cárie, nem hábitos orais e todos estavam sistemicamentes saudáveis. Os pacientes que apresentavam mordidas cruzadas que não reuniam com os parâmetros antes mencionados não foram incluídos neste estudo.

Em todos os pacientes foi feita a toma de moldagem dentais com alginato (Orthoprint® Zhermack) para obter o modelo de estudo em 3 momentos: a) moldagem inicial antes de começar o tratamento; b) moldagem intermediária aos 6 meses depois de começar o tratamento, e c) moldagem ao final primeiro ano de tratamento. Sobre os modelos de estudo, foram medidas as dimensões das arcadas com calibrador digital (Vernier) e com fio de cobre foram avaliadas as alterações dentoalveolares. As medidas incluídas foram: Largura intercanina: medida que corresponde na distância entre a cúspide de um dos caninos à cúspide do canino contralateral. Largura intermolar: medida da zona media do terço cervical lingual ou palatino do segundo molar decíduo até o contralateral. Perímetro do arco: distância da linha curva que passa sobre as cúspides vestibulares e os bordas incisais dos dentes, desde a superfície distal do segundo molar decíduo de um lado até a superfície distal do oposto no arco. Esta medição foi feita com fio de cobre marcada e posteriormente medida com uma regua milimetrada. Longitude do arco: distância entre duas tangentes, uma que atinge a porção mais vestibular dos incisivos no ponto médio, e a outra, a superfície distal da coroa dos segundos molares decíduos. Overjet: é obtida com a medição em sentido horizontal desde a borda incisal do incisivo central inferior. Este valor se expressa em milímetros e, em pacientes com mordida cruzada anterior, ele é negativo. Overbite: foi obtido com a medição entre o bordo incisal do dentes incisivo superior e o bordo incisal do dente incisivo central inferior expressado em porcentagem.

As medições foram obtidas por um examinador, previamente calibrado e padronizado; para evidenciar o nível de concordância foi usado o coeficiente de correlação intra-classe (CCI) y foi obtido um nível alto de concordância para cada uma das medidas de interesse (CCI>0,8).

Os participantes foram informados sobre o objetivo do estudo, solicitando a participação do menor e aceitação com assinatura do consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi autorizado pelo comitê institucional de revisão de ética humana e experimentação animal da Faculdade de saúde da Universidade del Valle, Cali, Colômbia. Da mesma maneira cumprindo com o disposto com a declaração de Helsinki e a resolução No. 008430 de 1993 no Ministério da Saúde para pesquisa com seres humanos.

O tratamento para correção da mordida cruzada anterior neste estudo consistiu na elaboração e cimentação de um plano inclinado anterior em cada um dos pacientes participantes, confeccionado em acrílico autopolimerizável. Sua extensão foi desde a superfície distal do canino inferior direito até a superfície distal do canino inferior esquerdo com uma inclinação do plano de 45 graus e altura variava em cada paciente segundo o grau de sobremordida (foto 4). Para cada plano foram confeccionados nichos que favoreciam a higiene oral, antes da cimentação foi aplicada vaselina em todas as superfícies dentais e foi cimentado com ionômero de vidro autopolimerizável (Protech Ormco®). Foram dadas as recomendações relacionadas à higiene e dieta. O primeiro controle foi feito aos 8 dias depois e posteriormente se avaliava a cada mês. O tempo médio que o plano esteve em posição variou entre 7 a 12 semanas. Uma vez alcançados os objetivos, foi retirado o plano inclinado anterior com uma pinça ortodôntica para brackets e foram elimidaos os restos de material de cimentação (foto 5).

Foto 4. Plano anterior de mordida cementado (7 semanas aproximadamente en boca).
Foto 4. Plano anterior de mordida cementado (7 semanas aproximadamente en boca).
Foto 5. T2-Corrección de la maloclusión después del uso del plano anterior de mordida
Foto 5. T2-Corrección de la maloclusión después del uso del plano anterior de mordida

Analise Estatística: os registros das medições foram registradas em uma planilha de Microsoft Excel e foram importadas para o software SPSS veersão 22 para as análises estatísticas. Foram calculadas as medidas de tendência central e de dispersão em cada um dos momentos da avaliação. Para determinar a existência de diferenças estatisticamente significativas entre cada medição foi utilizada o teste de Friedman (exata). Foi estabelecido o nível de confiança do 95% e de significância do 5%.

Resultados

As 10 crianças participantes do estudo corrigiram a MCA com o plano inclinado anterior numa média de 7 semanas. A idade inicial dos pacientes foi de 43 ± 5 meses. A tabela 1 mostra os intervalos de seguimento os 6 meses (T0 - T1) e um ano de tratamento (T1 – T2).

Tabla 1. Edad y tiempo de seguimiento de los pacientes bajo tratamiento de ortopedia maxilar.
*Test de Friedman (prueba exacta)
Tabla 1. Edad y tiempo de seguimiento de los pacientes bajo tratamiento de ortopedia maxilar.
Foto 6. Secuencia paciente no. 7 correspondiente a T0– T1– T2.
Foto 6. Secuencia paciente no. 7 correspondiente a T0– T1– T2.

Na tabela 2, apresentam-se os valores iniciais, intermediários e finais dos parâmetros avaliados para o arco dentário superior. O valor inicial da largura intercanina superior foi de 29,39±2,21 mm, intermediário de 30,05±1,93 mm e final 30,49±1,89 mm. A distância intermolar aumentou 0,5 mm aos 6 meses e 1,04 mm ao ano de tratamento. Uma média de 1 mm de aumento do comprimento do arco entre T0 e T2 foi vista. Os valores médios do perímetro foram inicial 76,7±2,4 mm, intermediário 77,3±2,4 mm e final 78,1±2,2 mm. Todas as diferenças foram estatisticamente significativas.

Tabla 2. Distribución de las dimensiones del arco dental superior(N=10).
*Test de Friedman (prueba exacta)
Tabla 2. Distribución de las dimensiones del arco dental superior (N=10).

Para o arco dentário inferior, a média de largura intercanina inicial foi de 23,94±1,10 mm e final 24,40±0,90 mm, já para a largura intermolar inicial foi de 29,18±1,25 mm e a final de 29,82±1,34 mm. O perímetro apresentou também uma diminuição de 1,6 mm ao final do primeiro ano de tratamento (tabela 3). Todas as diferenças foram estatisticamente significativas.

Tabla 3. Distribución de las dimensiones del arco dental inferior (N=10).
*Test de Friedman (prueba exacta)
Tabla 3. Distribución de las dimensiones del arco dental inferior (N=10).

Para o arco dentário inferior, a média de largura intercanina inicial foi de 23,94±1,10 mm e final 24,40±0,90 mm, já para a largura intermolar inicial foi de 29,18±1,25 mm e a final de 29,82±1,34 mm. O perímetro apresentou também uma diminuição de 1,6 mm ao final do primeiro ano de tratamento (tabela 3). Todas as diferenças foram estatisticamente significativas.

Tabla 4. Distribución de las dimensiones de Overjet y Overbite (N=10).
*Test de Friedman (prueba exacta)
Tabla 4. Distribución de las dimensiones de Overjet y Overbite (N=10).

Discusão

A MCA manifesta-se desde terna idade e existe uma ampla variedade de estudos que reportam o benefício do tratamento oportuno para este tipo de maloclusão27. Poucos destes trabalhos têm realizado um acompanhamento longitudinal como o realizado na presente pesquisa, onde se evidencia as mudanças nas dimensões dos arcos dos 6 aos e 12 meses de ter realizado o tratamento. O fato de acompanhar os pacientes permite reafirmar que os resultados identificados geraram mudanças tangíveis nas diferentes variáveis avaliadas.

Os estudos sobre o desenvolvimento da oclusão primária, feitos por Baume e outros autores, propõem que os arcos com espaços fechados e nos casos de maloclusão não têm mudanças nas diferentes dimensões (longitude, largura intercanina e intermolar) entre os 3 e 5 ½ de idade, somente se forem sujeitos a influências ambientais28-30. Em nosso estudo, com a colocação do plano inclinado anterior inferior, foram realizadas mudanças de postura terapêuticas, que favoreceram o restabelecimento ou recuperação da excitação neural adequada para permitir ao paciente conseguir realizar as atividades fisiológicas com parâmetros de normalidade. A recuperação funcional permitiu evidenciar mudanças nas dimensões dos arcos dentários das crianças nos planos sagital, transversal e vertical de maneira apreciável sob ponto de vista estatístico (ver tablas 2,3 y 4).

Não foram achados estudos de pacientes com mordida cruzada anterior em dentição decídua sem tratamento. O estudo de Williams et al31., feito em pacientes com normoclusão e faixa etária entre 3 e 5 anos, mostrou um perímetro médio superior de 74,47 mm e, no arco inferor, de 68,55mm. No presente estudo, as mesmas dimensões coletadas um um ano depois de realizado o tratamento mostrou uma média para arco superior de 77,36mm e para o arco inferior, de 72,33mm.

O overjet mudou consideravelmente, com uma média inicial de -1,1±0,3 mm, mudando os 6 meses 1,0±0,3 mm e ao ano 1,4±0,5 mm, com uma diferença maior para o gênero feminino, todos perto dos parametros aceitos com normais32-33.

O overbite foi, em média, para o T0 de 55,6%±22,4. Para T1, a média foi de 36,1%±9,8 e a final, em T2, foi de 41,2%±9,4, sendo amplamente favorável para os pacientes tratados ortopedicamente.

Conclusões

Os pacientes com MCA geralmente apresentam uma estética fraca, uma mordida bloqueada e poucos estímulos funcionais não favoráveis para o desenvolvimento harmônicos do complexo craniofacial.

O tratamento o quanto antes possível da mordida cruzada anterior com o plano inclinado anterior foi determinante na recuperação da funcionalidade necessária para corrigir os desvios do desenvolvimento mencionados e permitir um correto desenvolvimento da dentição dos pacientes, as mudanças dimensionais identificadas depois do tratamento evidenciam os benefícios em este sentido para a população estudada.

O plano inclinado anterior como tratamento precoce para a correção de MCA em estes pacientes gerou uma mudança de postura terapêutica na população avaliada. Em períodos variáveis, mas relativamente curtos de 7 e 12 semanas se obteve uma eficácia do tratamento ortopédico do 100% na correção da MCA, e no transcurso do ano de duração do estudo foram achadas mudanças dimensionais estatisticamente significativos na largura, longitude, perímetro, overjet e overbite.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesse.

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Recibido: 19/09/2016
Acrptado: 18/11/2016
Autor correspondiente: Carolina Rodríguez Manjarrés carordgz86@hotmail.com
Dirección: calle 5 # 66B-69 apto 902. Cali-Colombia. Teléfono: 3104286800

Agradecimiento al Dr. Isaac Murisi Pedroza Uribe por su traducción al portugués.